外伤性脑梗塞28例临床诊治分析

张安庆

外伤性脑梗塞28例临床诊治分析

张安庆

目的 分析外伤性脑梗塞的诊治疗效。方法 对2006年6月-2012年4月本院收治的28例外伤性脑梗塞患者的临床资料进行回顾性分析。结果 本组病例治疗18 d～3个月，随访3个月～1年，平均6个月。28例患者中，14例恢复良好，中残5例，重残2例，死亡7例。结论 外伤性脑梗塞机制复杂，并发症多，常引起比较严重的神经功能缺损，致残率和病死率高，应加强对外伤性脑梗塞的研究，以提高患者的生存质量

颅脑损伤； 脑梗塞； 诊治

外伤性脑梗塞是继发于颅脑损伤后，脑血管发生严重痉挛或闭塞，从而导致脑组织缺血、梗塞，是脑外伤严重并发症之一，其临床症状体征多于伤后48 h内出现，若得不到及时有效的治疗，将使病情加重，增加死亡率及致残率。我院2006年6月-2012年4月收治28例外伤性脑梗塞患者，现分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本资料28例均为经CT证实的外伤后脑梗塞患者，男19例，女9例；年龄10个月～62岁，年均年龄24．5岁。受伤方式：车祸伤7例，摔跌伤10例，坠落伤7例，打击伤4例，所有患者伤前均无脑梗塞病史。

1.2 症状与体征 本组有昏迷患者19例。按GCS评分：大于13分者3例；9～12分者6例；6～8分者11例；3～5分者8例。单侧或双侧瞳孔散大，脑疝形成10例，头痛呕吐9例，偏瘫12例，癫痫发作3例。语言不清5例，偏身感觉障碍11例。

1.3 辅助检查 本组28例病例分别于伤后1 h～6 d行多次头颅CT检查示：硬膜下血肿7例；硬膜外血肿4例；合并蛛网膜下腔出血14例，单双侧额颞部脑挫裂伤7例；其中伴发脑内血肿5例;原发性脑干损伤5例。梗塞发生部位其中颞叶3例；额叶4例；额颞叶3例；颞枕叶2例；基底节15例；小脑半球1例。

1.4 治疗方法 本组对于21例脑梗塞面积小或颅内压不高的患者，予以脱水降压、抗氧自由基、促脑细胞代谢、钙离子拮抗剂、维持水电解质平衡等对症处理，而对于颅内压偏高7例患者(颅内出血或者大面积脑梗塞)同时予以开颅血肿清除及去骨瓣减压术。

1.5 治疗结果 本组治疗18 d～3个月，随访3个月～1年，平均6个月。按GOS标准评价：28例患者中14例恢复良好；中残5例；重残2例；死亡7例。

2 讨论

外伤性脑梗塞常见于颅脑损伤患者伤后1周以内，其发病率约0.05%～1.6%。由于外伤性脑梗塞临床表现缺乏特异性，易被脑外伤早期症状所掩盖而造成漏诊或误诊[1]。因此对原发性脑外伤的病情，经过及时有效的处理、病情好转后短期内再次出现意识障碍加深，或肢体活动障碍加重，或瞳孔、生命体征的改变者，除考虑颅内迟发性出血发生可能，或脑水肿加重外，必须要考虑有脑梗塞的可能。因此伤后早期多次复查头颅CT非常有必要。

外伤性脑梗塞发病机制复杂，目前临床上认为其发病基础主要包括以下几点：(1)与人的脑血管的解剖结构及受伤机制有关，如颈内动脉颅底段位置较固定，在暴力作用下，易于受到牵拉和挤压，或者颅底骨折直接损伤血管，导致血管腔狭窄及血栓形成；特别是对于伤时头颈部有过伸或旋转运动患者应引起重视；此外由于人的豆纹动脉、前脉络膜动脉及穿支动脉对基底节一内囊区进行营养供应，其走行成直角或近似直角，故容易导致血管壁受损。又由于这些血管相对较长且走形迂曲，特别容易损伤。其也是儿童颅脑外伤后出现脑梗塞常见因素。本组有15例患者基底节部位脑梗塞，占发病总人数的53.5%，与文献报道基本相符[2]。故王忠诚教授认为脑血管遭受机械性损伤是形成外伤性脑梗塞的主要原因[3]。(2)颅脑损伤发生后患者的血脑屏障受到不同程度的破坏，导致凝血系统被激活，使血液处于高凝状态。如果在此基础上患者伴有高热、呼吸频率加快；或一味强调脱水降颅压、限制入量将引起血液浓缩，加之盲目使用止血药进一步加重患者血液高凝状态，增加脑梗塞发生率。(3)颅内血肿、脑肿胀可引起脑组织移位，血管受牵拉压迫使其闭塞导致脑梗塞。特别是颞叶钩回向小脑幕裂孔挤压，可使同侧或对侧大脑后动脉压迫于小脑幕切迹缘，致使血流受阻，发生相应供血区梗塞。(4)伤后低血压、脑水肿、颅内血肿等因素，可导致脑灌注压下降，血流缓慢；加之脑创伤性蛛网膜下腔出血释放出的有害物质，将诱导血管内皮细胞及平滑肌细胞钙离子超载，导致脑血管过度收缩、痉挛，引起脑灌注减少，导致脑梗塞的发生。

治疗中我们体会到以下几点：(1)颅脑损伤患者入院或术后48 h常规复查头颅CT或MRI，特别是术前有脑疝形成或手术中大骨瓣减压的患者；如病情变化则随时复查，不可一味用颅脑损伤来解释难以解释的临床症状，轻型颅脑损伤也不可掉以轻心。(2)应避免长时间使用抗纤溶止血剂，同时应尽早使用抗血管痉挛及抗氧自由基药物，监测患者的CVP，合理进行脱水和补液治疗，避免医源性的高凝状态。(3)开颅术后或蛛网膜下腔出血患者早期行腰穿放出血性脑脊液，减少对脑血管刺激。(4)去骨瓣减压要彻底，防止脑组织嵌顿和侧裂区血管受压。但减压或清除血肿时应渐进，防止脑组织移位过快造成Wills环牵拉；此外术中应彻底冲洗蛛网膜下腔积血。(5)儿童颈部肌肉发育较头颅相对迟缓，支持保护作用差，外伤时头颅过伸度大，颈动脉易受损；同时，幼儿大脑中动脉发出穿通支的角度也比成年人更为垂直，因此，儿童即使在轻度外伤后也可以引起脑梗塞的发生[4-5]。(6)对于入院时存在低血压或窒息的患者应早期行呼吸循环支持。如有条件的医院可早期予以亚低温(32℃～34℃)冰毯应用以控制脑水肿，减少脑梗塞发生的面积[6]。

[1] 赵 忠，朱明霞，周 祺，等．急性颅脑损伤并发脑梗塞临床分析[J]．中国临床神经外科杂志，2007，12(10)：620．

[2] 丁 晓，冯正健，李智斌，等．外伤性脑梗塞43例诊断与治疗[J]．中国航天医药杂志，2002，4(3)：16-17．

[3] 王忠诚．神经外科学[M]．武汉：湖北科技出版社，2005：484．

[4] 陈 民．儿童外伤性腔隙性脑梗死23例分析[J]．苏州大学学报(医学版)，2008，28(1)：167-168．

[5] 蔡春泉，张庆江，马 骁，等．小儿外伤性脑梗塞的诊治[J]．临床小儿外科杂志，2005，4(2)：269．

[6] 廉 坤，徐 蔚，方绍龙 ，等．外伤性脑梗塞的亚低温治疗临床分析[J]．2012，33(3)：46-48．

安徽省五河县人民医院 神经外科，233000

张安庆(1969-)，男，安徽五河县人，副主任医师，大学。

R743.33

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1008-7044(2014)04-0361-02

2014-02-17)