局麻单孔胸腔镜治疗结核性胸膜炎患者的护理

宋敬坤 苏月巧 史淑娟 高蔚 赵艳丽 白峰

结核性胸腔积液是结核性渗出性胸膜炎的表现，结核性胸膜炎是胸膜感染性疾病中最为常见的病因，约占胸膜炎的80%，是我国目前常见的胸膜炎［1，2］。当前国内结核性胸膜炎的治疗多采用抗痨同时反复胸腔穿刺抽吸胸水或用小剂量激素，也有向胸腔内注射尿激酶，多数患者经上述治疗可获治愈，但仍有相当一部分或者没有及时发现、及时治疗或治疗不当，导致胸膜粘连，胸膜腔包裹，胸膜增厚，并形成多房分隔，经B超显示仍有胸水但不易抽出等症状，以往遇到此类患者往往外科手术治疗，不仅患者痛苦，创伤面大，而且费用较多［3］。我科在结核化疗及激素治疗的基础上，对结核性胸膜炎患者采用局麻下单孔胸腔镜微创术，在胸腔内剥离胸膜粘连带，打通分隔及剥离纤维膜或纤维板，抽净胸水，放置胸腔闭式引流管的治疗方法，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2012年6月至2013年9月入住我院患者，随机筛选符合条件者90例，均采用相同化疗方案，采用单孔局麻胸腔镜治疗，其中病理证实为恶性胸腔积液3例，炎性胸膜炎2例，结核性胸膜炎85例。

1.2 入选标准 年龄16～65岁，性别不限，无严重心肺肝肾疾病及精神疾病等，无凝血机制障碍，临床诊为结核性胸膜炎者，或经胸部X线片B超证实胸膜腔积液。

1.3 方法 胸腔镜处理方法:患者术前30 min肌内注射地西泮10 mg，均给予面罩吸氧，患者取健侧卧位，健侧胸壁下垫一软垫，使脊柱稍向患侧突起，以扩大患侧手术区肋间隙，B超或CT定位，尽可能选择积液包裹腔的最低位作胸腔镜观察孔，一般位于腋中线或腋后线第6～8肋间。常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉，沿肋间走向切开皮肤，长1.5～3 cm，用止血钳钝性分离皮下组织肌肉，于肋骨上缘进入胸腔，直入套管，拔出套管芯后(根据患者耐受程度，手术视野是否良好，过多，影响患者呼吸功能;过少，影响手术视野)，缓慢使适量空气进入胸腔，使肺处于自然萎缩状态，然后插入胸腔镜，手控负压吸出胸腔积液，全面检查胸膜腔，根据镜下观察结果取出活检组织，必要时送冰冻病理明确诊断。如果已经形成纤维素沉着或着大量分隔，可以插入内镜抓钳或活检钳等操作器械，分离胸膜粘连带，打通分隔，去除纤维素膜及坏死组织，抽净胸水，用温0.9%氯化钠溶液冲洗胸膜腔，术毕，于胸腔镜观察孔置1根，胸腔闭式引流管，缝合切口。

1.4 结果90例患者手术过程顺利，明确诊断，术后恢复良好。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理:胸腔镜手术是一种侵入性手术，患者往往害怕，产生恐惧心理，这也是手术患者最常见的应激反应，可抑制机体防御机制，增加术后并发症的发生，术前责任护士与患者多接触，进行充分的交流，关心患者，做好心理疏导，给患者详细介绍胸腔镜手术的目的、优点，手术过程，并通过成功病例消除患者的恐惧心理，同时指导患者如何正确配合治疗和护理。

2.1.2 术前准备:做好常规检查，如肺功能、肝肾功能、血常规、凝血四项，胸部CT或X线检查;护士在对患者进行入院宣教时进行戒烟教育，向患者耐心讲解吸烟的危害性极其对治疗、术后康复的影响，给予雾化吸入，责任护士采用示教的方法指导患者通过缩唇呼吸、腹式呼吸、反复深呼吸及吹气球等方式，进行呼吸功能锻炼，能提高呼气期肺病变肺泡内的压力，防止小气道过早陷闭，有利于肺泡气的排出;可使患者胸廓扩张，有利于肺萎缩的小肺泡膨胀，增加气体交换和弥散。

2.1.2.1 缩唇呼吸:指导患者用鼻慢慢吸气，使胸廓尽量扩张后屏气1～2 s，鱼口状缓慢呼出气体。

2.1.2.2 腹式呼吸:协助患者采用坐位或半坐卧位，吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动;呼气时，最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动。循环往复，保持每次呼吸的节奏一致，一般每天2次，可选在上午10时和下午4时，每次约10 min。腹式呼吸的关键是无论是吸还是呼都要尽量达到“极限”量，即吸到不能再吸，呼到不能再呼为宜;同理，腹部也要相应收缩与胀大到极点

2.2 术中配合 术中予以鼻导管吸氧，给予心电监测，监测心率、血压、血氧饱和度、呼吸变化，密切观察患者病情，协助消毒，铺巾，局部麻醉，病理标本及时送检。

2.3 术后护理

2.3.1 术后常规护理:给予心电监测，严密观察患者的生命体征，鼻导管吸氧，给予平卧位4 h，患者无不适，生命体征平稳，给予半坐卧位，以利于引流;指导患者有效咳嗽、咳痰。

2.3.2 疼痛:伤口、引流管触碰患者胸壁，胸腔内出血皆可引起胸痛，24 h内最明显，本组患者均主诉有疼痛，但能忍受，护士增加巡视次数，协助采取舒适体位，翻身时用手固定引流管，咳嗽时用手按住胸部，及时评估胸痛原因，教会患者有效咳嗽排痰，若为引流管位置过深，应及时通知医生，调整引流管深度;若疼痛影响患者睡眠时，遵医嘱适当给与止痛药物。

2.3.3 胸腔引流管护理:保持胸腔引流管通畅，避免管道过长，扭曲、堵塞，滑脱，影响引流效果。水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60 cm，任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔引流管，运送患者时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，并保持密封。定时挤压引流管，30～60 min 1次，挤压方法:用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。

拔管指征:48～72 h后，引流量明显减少且颜色变淡，24 h引流量小于50 ml，X线片示肺膨胀良好，无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。拔管时嘱患者先深吸一口气后屏气，迅速用凡士林纱布覆盖，敷贴密封，胸带包扎。拔管后观察患者有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿。

2.3.4 用药管理:规律、全程、联合口服抗结核是治疗结核性胸膜炎的关键，责任护士一定要向患者讲解全程、规律、联合服药的必要性，提高患者的依从性，保证患者按时按量口服抗结核药。

2.3.5 并发症

2.3.5.1 出血:术后密切观察血压及胸腔引流液的颜色及量，护士要注意伤口敷料有无渗血、渗液。术后出血多的原因为富含血管的粘连带撕裂或其他原因的血管损伤所致，发生率为0.1%左右［4］。多数能自行止血，无需特殊处理;少量持续出血可使用止血药物，术后责任护士密切观察，发现胸腔出血多时及时汇报。本组患者由于胸膜腔内粘连，19例患者术后出血量较多，经应用止血药后，3 d后患者出血量较少。

2.3.5.2 皮下气肿:部分患者镜检过程中或镜检后出现，严重时累及颈部、腹部、纵隔及全身，可能因血管钳分离组织时没能垂直分离，分离较乱或胸腔内压力高，剧烈咳嗽，胸腔内气体经切口进入皮下组织［5］。本组患者出现2例皮下气肿，症状较轻，未处理，3～3.6 d自行消失。

3 讨论

传统的电视胸腔镜手术一般需要1个观察口和2个操作孔完成手术，手术易使多根肋间神经受损，以至于术后疼痛，胸壁留下多个皮肤瘢痕影响美观。目前已有单孔电视胸腔镜手术诊断和治疗相对简单的胸部病变的尝试，单孔胸腔镜局麻下即可进行操作，切口小，痛苦轻，费用低，因此，在临床胸膜疾病诊治中有较高使用价值，但患者普遍存在担心手术可能发生的意外情况及治疗效果，因此出现紧张、焦虑的不良心理，这种不良心理还可通过神经内分泌影响机体免疫功能，降低对手术的耐受性，增加术后并发症发生机会，因此护士要以热情和蔼，认真负责的态度，娴熟的护理技术，取得患者及家属的信任，使其密切配合胸腔镜手术，同时，充分的术前准备、密切术中配合以及术后的精心护理可使手术收到良好效果。

1 卢和平.胸腔积液行内科胸腔镜、胸腔闭式引流术的护理.实用医技杂志，2007，14:2024.

2 刘苔，姚媛，马荣伟，等.结核性胸膜炎10例误诊分析.临床误诊误治，2013，29:41-43.

3 岑喻.核性心包积液行seldinger法心包穿刺置管术的护理.护理学杂志，2005，20:21-22.

4 林翠绒，张良基.内科电视胸腔镜检查术的护理.临床肺科杂志，2010，15:1209-1210.

5 陈正贤主编.介入性肺病学.第1版.北京:人民卫生出版社，2004.270.