主动脉夹层误诊为脑梗死1例

赵勇

患者，男，38岁。主因右侧肢体麻木无力1 d，加重伴右上肢抖动3 h，于2013年1月28日收入院。既往有高血压病史十余年，服降压药物不规律，患者入院前1 h负重行走时发作右侧肢体麻木无力，无明显头晕头痛，无恶心呕吐及胸腹部疼痛症状，意识清楚，就诊于当地卫生所，考虑急性脑血管病，给予“丹参注射液，维脑路通”静脉滴注，上述症状未见缓解，且右侧肢体麻木无力加重伴右上肢抖动而急就诊。入院后检查:体温36.5℃，脉搏115次/min，呼吸20次/min，血压170/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神清，急性病容，烦躁不安，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率115次/min，律齐，主动脉瓣区及心尖部Ⅱ/6级收缩期杂音，右侧肢体肌力Ⅴ-级，巴氏征阳性，心电图:Ⅰ L v4 v5 v6导联S-T段压低T波倒置，头颅CT示腔隙性脑梗死。入院诊断:(1)脑梗死;(2)高血压病(极高危);(3)冠心病:心肌缺血。给予吸氧，心电监测，依达拉奉20 mg、硝酸甘油10μg/min静脉滴注，硝苯地平5 mg舌下含化，美托洛尔25 mg，2次/d，口服，低分子肝素皮下注射，血常规、心肌酶、钾钠氯均在正常范围，2 h后患者右上肢抖动有所减轻但仍有右侧肢体麻木无力，查体发现右侧脉搏及足背动脉搏动弱，双上肢血压不等，左侧 150/95 mm Hg，右侧 100/50 mm Hg，左侧胸骨旁可闻及收缩期及舒张期杂音，再次行CT检查，示胸主动脉及降主动脉、右侧髂动脉及右侧髂外动脉可见被线样低密度分为真假两腔，病变呈螺旋状迂曲，大部层面假腔径线大于真腔，腹主动脉段病变假腔周围可见新月形及环形无明显强化，腹主动脉局部壁可见钙化斑影，腹腔干肠系膜上动脉双肾动脉起自于真腔，加强CT示:主动脉弓水平至所见腹主动脉内可见一线性负影将管腔分为两腔，降主动脉水平假腔内可见弧形未强化影，考虑主动脉夹层Ⅲ型伴附壁血栓形成。行CT检查结束转入ICU病房，后行介入治疗后痊愈出院。讨论 主动脉夹层是一种具有潜在灾难性的疾病，如不予治疗早期病死率高达每小时1%［1］。主动脉夹层是由血液渗入主动脉壁并分开其中层形成夹层血肿，并沿动脉推进。夹层的主要病因是主动脉中层囊性坏死和高血压，其中主动脉中层的变性坏死是最主要的基本病变，高血压时血管内压力增高进一步降低主动脉壁的弹性，使血肿产生夹瘤扩大。在我国主动脉夹层分离的发病率为1‰，多发生于50～70岁男性患者，70%伴高血压［2］。多有胸背腹部刀割或撕裂样疼痛，表现烦躁、恐惧、焦虑和濒死感;研究显示主动脉夹层患者无疼痛症状，伴有高血压或休克，分支血管受累等是病死率增加的强危险因素，被称为“死亡三联征”［3，4］。本例患者为男性 38岁，表现为劳力时发作右侧肢体麻木无力呈持续性而无胸腹部疼痛症状，伴高血压、烦躁，CT示自主动脉弓水平至髂动脉夹层，右侧肢体肌力减退，巴氏征阳性可能为夹层累及头臂动脉和髂股动脉供血，引起脑脊髓、肢体的供血不足所致，易首先诊为缺血性脑血管病，造成误诊误治。临床上应对此病提高警惕:(1)应转变主动脉夹层一定有胸背腹疼痛的观念，注意对“死亡三联征”的甄别。(2)突发肢体无力，烦躁，或头晕甚至昏迷，要仔细查体，特别是血压、脉搏的左右、上下肢体的对比，结合胸骨部位的杂音应想到此病，而不能只局限在神经科疾病，及时行除颅脑CT外的胸腹部的影像学检查。(3)当考虑急性脑血管病也不能除外主动脉夹层的患者，要慎重应用抗凝药物，以防发生主动脉破裂或心包填塞危及生命。

1 陈晶，程立山，徐树军，等.以神经系统损害为首发表现的主动脉夹层动脉瘤临床分析.中国伤残医学，2013，15:44.

2 应虹，陈艳平，陈旭.主动脉夹层的超声心动图检测诊断价值.中国卫生产业，2013，12:71-72.

3 王拥军.颈内动脉自发性夹层动脉瘤.国外医学脑血管疾病分册，1998，24:182-183.

4 刘美霞，李如意.不典型症状的主动脉夹层1例.河北医药，2012，34:3836-3837.