浅论《金匮要略》对于肺系疾病的论治※

顾思臻 窦丹波

(上海中医药大学附属曙光医院传统中医科，上海 201203)

肺系疾病的症状以咳、痰、喘、哮等为主，且多慢性化，易由外感诱发。《金匮要略》中对于肺系疾病的论治，主要集中于《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》和《痰饮咳嗽病脉证并治》2篇。我们分别论述肺痿、肺痈，咳嗽上气、肺胀与支饮、悬饮及溢饮的证治。

1 肺痿、肺痈

肺痿是一个古病名，由于找不出一种现代医学的肺系疾病与之对应，故与其称之为病，不如说它是一种肺脏虚性的病理状态。痿者:萎也，如草木之枯萎，形容肺脏老化，功能痿弱。

《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》开篇就指出“热在上焦者，因咳为肺痿”，即因热而致肺痿。“肺痿之病何从得之?”或因汗、吐、下而来，或因“消渴，小便利数”所致，总由“重亡津液”，虚热而起，故可知其本为肺阴不足。症见寸口脉数虚、咳、“口中反有浊唾涎沫”，由于汉代并没有“痰”字，咳吐之痰，张仲景往往用“浊唾涎沫”、“浊沫”来叙述。既然肺痿原以阴虚为本，本应干咳或少痰，此外原文中一“反”字来看，咯痰或许并不少，痰饮亦为人生阴液所化，咯痰过多更伤津液。而张仲景对此并未出方，我们以为，该证病机似可归纳为阴虚痰饮，并可用该篇的麦门冬汤作为基础方治疗，原方主治“火逆上气，咽喉不利”，方中麦门冬与半夏用量7∶1，重于养阴，次以化痰，针对病机，达到“止逆下气”的目的。后世张景岳的金水六君煎似也有此意。当然也可于《狐惑病证治》的百合知母汤、百合地黄汤中加入止咳化痰药以治此型肺痿。同时原文另有“肺中冷”型的肺痿，“肺痿吐诞沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数……必眩，多涎唾”，肺寒津停成痰，故见“吐涎沫、多涎唾，不渴”，有痰无声谓之嗽，故曰不咳;肺主治节，通调水道，下输膀胱，肺气虚寒，“上虚不能制下”，故见头眩、遗尿、小便数。张仲景于此则明示用甘草干姜汤以温之，此为一张温肺化饮的基础方，也可以说是肺脾虚寒，多见于虚寒型平稳期慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者，或是哮喘的缓解期。此外该篇中还有3首治疗肺痿的附方，《备急千金要方》的生姜甘草汤“治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴”，与甘草干姜汤相仿，加入人参、大枣以益气健脾，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，此之谓也。而《备急千金要方》的桂枝去芍药加皂荚汤“治肺痿吐涎沫”，以皂荚替芍药，变调和营卫为温化痰饮方。至于《外台秘要》的炙甘草汤“治肺痿涎唾多，心中温温液液者”，方与《伤寒论》的炙甘草汤组成相同，而炙甘草从6两变为4两，但原文中“心中温温液液”表示恶心欲吐之意，即使炙甘草汤气血阴阳并补，可治肺痿之本，但方中含有大量生地黄、阿胶等滋腻药物，是否合适，有待商榷。

张仲景在论述肺痿的同时，还重视与肺痈相鉴别，这在当时是难能可贵的，两者均可见咳嗽咯痰、口渴、脉数，但从“脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈”一句可知二者虚实分明可辨，且后者还有寒热、咳吐脓血、胸痛等症。在发病上一者内伤，一者外感。肺痈一种外感热病，类似于现代医学的肺脓疡，张仲景遂于该篇第2段详细描述了肺痈的病邪病性及邪气由浅入深、由初期逐渐进展为溃脓期的过程，“寸口脉微而数，微则为风，数则为热”，此以脉象代病机说明风热之邪外袭，“微则汗出，数则恶寒”即初起见发热恶寒汗出等症，“风中于卫，呼气不入;热过于荣，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉”，从原文表述看似邪有风浅热深之意，实为运用互文之法，表示风热之邪伤于营卫、皮毛、血脉，逐渐深入于肺;“风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒”，此时已进入成脓期，邪毒入血，正邪相争，故见“时时振寒”，并渐现高热;浊沫即为痰，痰量逐渐增加;邪热灼伤津液，则口干咽燥;肺失宣降，故气喘胸闷。而“热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥”一句则是描述肺中痈脓已溃，脓毒外排之象。同时此语对于指导治疗痈疽成脓期和溃脓期均有重要意义:内痈与外痈的形成，虽病位不同，而其理相同—邪气入于经脉，局部气血不畅，邪毒稽留，与营卫相搏化热，“热胜则肉腐，肉腐则为脓”，《灵枢·痈疽》所云“夫血脉营卫，周流不休……寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿”;《素问·生气通天论》也有“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”之说，故治疗痈疽时，在清解的同时稍佐行气活血之品，如此在成脓前即可更好地消痈;而对于脓已成者，则必须促脓外排，使邪务尽，若没有及时驱邪外出，就会出现“脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消……经脉败漏，熏于五脏，脏伤故死矣”，故《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》认为“始萌可救，脓成则死”。《伤寒论》桔梗汤原治伤寒咽痛，于此治肺痈，除甘草能解毒外，与桔梗排脓及上浮之性是分不开的，现代药理研究表明，桔梗可以促进气道分泌，促进痰液的排出，大剂量则会刺激胃肠，导致呕吐［1］，故桔梗汤方后云“分温再服，则吐脓血也”，《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》排脓汤，方用桔梗、甘草、生姜、大枣，桔梗用至45 g，故足证其排脓之用。至于《外台秘要》桔梗白散即《伤寒论》的三物白散，后者用于治疗“寒实结胸证”，即寒痰宿食停于胸腹，方中以桔梗三分排脓，贝母三分清化，巴豆一分导邪下行，三者于此分消脓毒，故方后云“病在膈上者吐脓血，膈下者泻出”。该方为散剂，祛邪力强，过服则伤正，中病即止，故云“强人饮服半钱匕，羸者减之”，“若下多不止，饮冷水一杯则定”。再者为千金苇茎汤治肺痈“咳有微热，烦满，胸中甲错”，方中苇茎、瓜瓣现以芦根、冬瓜子代替，原方要求“先煮苇茎得五升”，再用芦根水煎余药，加强清热化痰之力，该方“再服，当吐如脓”。

从所载三方，可见张仲景用心—注重排脓，避免闭门留寇，使邪从吐、泻而走，在具体治疗肺痈时，这些方药是远远不够的，必须加入大量清热解毒排脓之品，且应截断扭转，使其未脓即消，因脓血亦为气血所化，排脓祛邪已为不得已之法。但张仲景之法，值得我们活用于其他肺系疾病的治疗，对于肺热疾病，一方面要清热化痰，同时也要注意使咯痰不畅者排痰顺畅，若只是一味地清热解毒或使用抗生素，初期可能起效迅速，但由于并没有因势利导，反使邪气被凉遏、冰伏、寒凝，最终导致疾病缠绵难愈。

2 咳嗽上气、肺胀与支饮、悬饮及溢饮

咳嗽一证不必多说，凡肺系疾病多有，而“上气”一词可以表示一种病机:肺失宣降，肺气上逆，也可作为表示咳、痰、喘、哮的总称。肺胀则为多种慢性肺系疾病的转归，导致肺气胀满，不能降敛，现在看来接近于肺气肿或肺源性心脏病。至于支饮、悬饮、溢饮三者为《金匮要略·水气病篇》所论及，支饮为饮停心肺，有类于慢性阻塞性肺疾病急性加重期，可发为咳嗽上气。悬饮为饮停胸胁，与胸腔积液相似—“水流在胁下，咳唾引痛”，“胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已”，《金匮要略》中用十枣汤主之，《伤寒论》中的大陷胸汤、大陷胸丸也应有效，但均为峻下之品，当中病即止。至于溢饮虽更接近于风水，“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重”，但从治以大小青龙汤“当发其汗”来看，以方测证似也应具有肺部症状。《金匮要略·咳嗽上气篇》中一句“上气，喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”可知风水、上气、肺胀其实难以截然分开。

咳嗽上气与支饮均可见咳、痰、喘、哮、胀、短气、喉中痰鸣，甚至不能平卧等症，在发病上相似，均有发作性，故证治方药可以互通，我们将两部分方药结合《伤寒论》中的一些方剂认为，从麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、小青龙加石膏汤、越婢加半夏汤、麻杏甘石汤八方中可以发现张仲景对于肺系疾病发作期，无论寒热，都必用麻黄，对于肺热喜用石膏。麻黄汤、大青龙汤以表证为主，喘症为次，故用麻黄、桂枝主以发汗解表，配杏仁宣肺平喘。小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤除麻黄外，核心药物为细辛、干姜(射干麻黄汤为生姜，恐为误)、半夏以温肺化饮，五味子散中有收，强壮肺气。小青龙汤为表寒里饮，可治“咳逆倚息不得卧”，“干呕发热而咳或咳而微喘”，方中麻黄、桂枝相合发表平喘，加芍药以防温燥;加石膏治表寒饮热之肺胀“咳而上气，烦躁而喘，脉浮者”;射干麻黄汤，则因“喉中水鸡声”，入射干加强祛痰解痉之力，再用紫菀、款冬花温润下气，化痰止咳;厚朴麻黄汤，则加厚朴、杏仁，麻黄、杏仁助肺宣降，化痰平喘，厚朴、杏仁也为药对，《伤寒论》中有“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”一语，宽胸下气以止咳，并加入浮小麦清心止汗。后三方均为寒热并用，可用于寒饮化热的治疗，也可视作张仲景对于小青龙方的加减应用。再者，就是麻杏石甘汤和越婢加半夏汤，前者麻黄、石膏比为1∶2，加杏仁，后者麻黄、石膏比为3∶4，加半夏，均可用于肺热夹痰的喘咳，且似以后者力大。

以上麻黄、青龙诸方体现了张仲景的圆机活法，也为后世治疗肺系咳喘急发奠定了基础。此外另有三方也可以用于支饮急发:葶苈大枣泻肺汤、厚朴大黄汤和皂荚丸。《金匮要略·咳嗽上气篇》中冠以葶苈大枣泻肺汤治疗肺痈，但从原文描述可以肯定，非彼咳吐脓血之病，由“肺痈，喘不得卧”，“肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞”可知，且在此条后有云“此先服小青龙汤一剂，乃进”，因肺热证不可能用青龙方治疗，而其证反更类上气(“上气，面浮肿，肩息”)和支饮，同时于《金匮要略·痰饮病篇》也明载“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”。故有学者认为此“痈”为“壅”字，是后世传抄的讹误，但不管事实如何，泻肺逐饮的功效是明确的，现代药理研究发现葶苈子有强心的作用［2］，所以支饮也可理解为急性心力衰竭的发作，用葶苈子强心利水，当然也可移用于悬饮。另此方亦攻邪力大，方中用枣汤煮葶苈子以护正，其意同十枣汤。皂荚丸主治“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠”，张仲景于此方后明言四步制法“酥炙，末之，蜜丸，以枣膏和汤”，足见皂荚豁痰之力甚强，故后世于开关散等醒神开窍方中多用此药，而在肺系疾病中反用不多。至于“支饮胸满者”用厚朴大黄汤，一说“胸满”当是“腹满”，我们认为由于此方为大承气汤的变方，方中厚朴、大黄、枳实，其力似更甚于大承气汤，肺与大肠相表里，且大承气汤于《伤寒论·阳明病篇》中记述有燥屎内结，腑气不通而喘的原文“短气腹满而喘”，“喘冒不得卧”，故如属支饮急发出现胸闷等症，且正气不虚，以此方泻下通腑，通腑气以降肺气，实为救火之举，如有“痞满燥实坚”的腹部证候，则更为适合。

肺胀、支饮等均有明显发作期，对于缓解期的治疗也不可小觑，已病防作，治疗大法当尊《金匮要略》痰饮咳嗽病“病痰饮者，当以温药和之”，“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之”，即叶天士所谓“外饮治脾，内饮治肾”是也。这只是治饮，杜绝饮之源头，同时还需治肺，我们认为《金匮要略·痰饮病篇》中的桂苓五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤五方为苓桂术甘汤的加强方，此五方原针对误服小青龙汤后的逆证，可以说是张仲景“观其脉证，知犯何逆，随症治之”的典型案例，根据“是证”有无加减“是药”，故苓甘五味姜辛夏杏汤可视为其中的代表方，其含有青龙核心药对。《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》中治疗“胸痹，胸中气塞，短气”的茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤及《金匮要略·水气病篇》的桂枝去芍药加麻辛附汤也可合用于平稳期。

此外《金匮要略·痰饮病篇》还有一首泽漆汤，此方后世颇有争议，方中用泽漆3斤，折合为现代剂量为750 g，用量如此之大，并嘱先煮泽漆，后纳余药。可见用于肺系大病、重病，且论中言“脉沉”，表示病邪深重，邪盛正虚，故方中寒热并用，攻补兼施，因此中医学家金寿山先生认为该方用于治肺部肿瘤。而泽漆一药，又名猫眼睛草，化痰散结，利尿消肿。

除了肺痿、肺痈二病外，张仲景针对寒痰、水饮、肺热的方药可广泛应用于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病及各类肺炎，若能掌握和领会其中的组方思想和方药变化，临床上遇到此类患者便可成方切用，适当加减，以收事半功倍之效。

［1］李婷，徐文珊，李西文，等.中药桔梗的现代药理研究进展［J］.中药药理与临床，2013，29(2):205-208，23.

［2］李彦英，张富斌，罗丽红.浅谈葶苈子用于治疗心力衰竭［J］.中外医学研究，2010，8(5):53.