张燕萍教授治疗缓解期支气管哮喘经验总结

焦秋粉 樊茂蓉

张燕萍教授是中国中医科学院西苑医院肺病科学科带头人，第四批北京市级老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中国中医科学院硕士研究生导师。张教授临证30余年，临床经验丰富，擅长运用中医治疗支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化等肺系相关疾病，特别是对哮喘缓解期的治疗更有独到之处。笔者有幸师承于张教授，随师诊治，现总结如下。

1 清肺化痰法贯穿治疗始终

支气管哮喘属中医“哮病”、“喘证”范畴，现代医学认为缓解期治疗是哮喘治疗的核心部分［1］，近代中医医家在治疗缓解期哮喘时多以扶正为主。而张燕萍教授认为，哮喘缓解期虽正虚为关键，但致哮喘发作的因素“伏痰”并未祛除，发病环节仍然存在，无论患者有无临床症状，均存在“宿痰伏肺”这一共同的病机变化，长期宿痰停留于肺，郁而化热，痰热交织。故张燕萍教授在临证治疗缓解期支气管哮喘时非常重视清肺化痰，并贯穿缓解期哮喘治疗的始终，常选用麻杏石甘汤辨证加减。张燕萍教授应用此方，对君药麻黄常根据不同情况选用相应成品。风寒表实证时选用生麻黄，认为其发汗解表和利水消肿力强;表症已解，气喘咳嗽则多用蜜麻黄，认为其性温偏润，蜜炙后辛散发汗作用变缓和，增强了润肺止咳之功，以宣肺平喘止咳力胜;而蜜麻黄绒作用更为缓和，适于表证已解而喘咳未愈的老人、幼儿及体虚患者。故临证应用麻杏石甘汤治疗缓解期哮喘时常选用蜜麻黄或蜜麻黄绒，重其宣肺平喘及润肺止咳之功。另杏仁苦降肺气，止咳平喘，既助石膏沉降下行，又助麻黄泻肺热;石膏辛甘大寒，入肺胃经，具有清泄肺热以生津之功效，配伍甘草可清肺止咳祛痰;甘草顾护胃气，调和诸药。张燕萍教授指其方药组成虽仅四味，但配伍严谨，清宣降三法俱备，共奏辛凉宣泄，清肺平喘之功。另外认为在支气管哮喘缓解期患者的喘息、气短症状虽不明显，但气道变应性炎症一直存在，也即中医所说的形成哮喘的夙根“宿痰”依然存在，麻杏石甘汤在增强支气管粘膜防御功能，抑制气道炎症方面具有优势［2］，故在临证时常在麻杏石甘汤基础上加用黄芩、栀子、知母等清热宣肺，加鱼腥草、蒲公英、金荞麦等清肺化痰。

2 重视补肾阳，分层次调补

肾为先天之本，肾之阴阳为元阴元阳，偏虚之时常可互相影响，出现阴损及阳，阳损及阴，阴阳两虚，终致肾阳耗竭。清·叶天士认为本病“在肺为实，在肾为虚”，故补肾为咳喘病治本之法。《临床指南医案》云“若夫哮证，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞，故频发频止，淹缠岁月……其治法，大概以温通肺脏，下摄肾真为主……此可谓‘治病必求其本’者矣”。张燕萍教授在临床上观察缓解期哮喘患者，常可见到咳嗽气喘、痰多清稀、自汗、畏寒肢冷、心悸目眩、腰膝酸软、小便短少或清长量多等肾阳虚之证，认为肾阳虚损是缓解期支气管哮喘的重要病机，在治疗时常根据不同的病情变化，分层次补肾阳。辨证属肾阳虚较轻者，常予以金匮肾气丸加减，温补肾阳，徐生肾气;肾阳虚偏重者，则选用二仙汤拆方(去黄柏、知母)温肾阳，补肾精。张燕萍教授认为金匮肾气丸“微微之火，可以生气”，方中温补肾阳的附子、桂枝与滋补肝肾之阴的六味地黄丸用量之比为1∶12.5，附子、桂枝用量不足全方的1/8，用阴中求阳之法，以达到温补肾阳之目的。现代药理研究表明［3］，金匮肾气丸可通过上调17α-羟化酶的基因表达增加糖皮质激素分泌，从而达到抗炎、抗过敏的应激作用。目前诸多实验亦表明金匮肾气丸具有增强免疫、改善垂体—肾上腺皮质功能及抗血小板聚集等功能。二仙汤原方组成为:仙茅9 g、淫羊藿(仙灵脾)9 g、巴戟天 9 g、当归 9 g、黄柏 6 g、知母 6 g。原用于治疗更年期综合征、高血压病、闭经以及其他慢性病见有肾阴阳两虚、虚火上扰者。张燕萍教授在临床上观察缓解期哮喘患者，下焦多见肾阴阳两虚，而上焦常为肺本脏痰热或湿热蕴积，肾脏虚火上炎则比较少见，故临证时常去苦寒坚阴、清泄相火之黄柏、知母，保留温补肾阳之仙茅、淫羊藿、巴戟天及温润养血之当归，加强温补肾阳的功效。

3 强调避免危险因素，重视“治未病”

张燕萍教授认为哮喘的发病与其危险因素密切相关，避免或减少危险因素成为治疗缓解期哮喘的重要措施。哮喘的危险因素包括宿主因素(遗传因素)和环境因素、心理因素等。遗传因素在很多患者身上都可以体现出来，在其家族亲人中，可追溯到有哮喘或其他过敏性疾病病史。故张燕萍教授强调在哮喘缓解期应重视“治未病”思想，可从先天培固、后天补养及预防调护等方面入手，积极扶正固本，减少哮喘发作的宿主因素。常教导育龄期患者在孕期及孕期之前，注重起居、饮食宜适及情志调节等，重视补肾气，培元固本，提高孕儿先天之气;有婴幼儿及少儿的家庭，注意其生长规律，后天补养，减少哮喘诱发可能;预防调护方面，注意补益肺气、顺调腹气，气短、乏力、精神不振者，常选用玉屏风散加味益肺固表;老年哮喘患者，气虚血瘀，肠道推动无力，常伴有大便不通，多选用火麻仁、柏子仁、杏仁、当归等富含油脂之药润肠通便。盖肺与大肠相表里，腹气通则气机调和也。除此外，还建议患者在阳气偏盛而未发病的夏季行三伏天穴位敷贴，提前预防和治疗，减轻哮喘在冬季发作时的症状和次数，预防或减少其复发;亦可服用膏方，冬令进补或实时调补，既滋补身体，又治疗预防疾病。自然环境中交通空气污染为诱发哮喘的独立危险因素［4］，同时哮喘患者多伴有过敏性鼻炎，故张燕萍教授教导患者出门时或去空气流通不畅的地方时可选择戴口罩，以减少鼻炎诱发次数;临证时，在应用玉屏风散的基础上，加用辛夷、白芷、苍耳子等药宣通鼻窍，选用穿山龙、炒白果、乌梅等抗过敏、敛肺平喘。而心理因素与哮喘的关系也得到大量的研究证实，缓解期哮喘患者伴有情绪紧张、心悸、失眠多梦者，张燕萍教授常加用远志，既安神益智，又可祛痰、通利九窍。《神农本草经》谓:“(远志)主咳逆伤中，补不足，除邪气，利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘，强志倍力。”有兼肝郁气滞者，选用延胡索、柴胡、郁金、薄荷等疏肝之品，以理气疏肝行痰，减轻危险因素。

4 验案举例

患者，女，37岁，2012年9月27日初诊。患者自诉20多年前曾有数次喘息气短发作，服中药汤剂(具体药物不详)后未再发作。2年前因天气变化受凉后喘息再次出现，就诊于某医院，诊断为支气管哮喘。此后每遇冷空气或吸入异味后喘息、气短发作，每月约发作2～3次。肺功能:一秒用力呼气容积(FEV1):76.6%，舒张后87.7%，舒张试验(+)。目前喘息、气短症状缓解，基本不咳嗽，咯痰不畅，咯少量黄黏痰，吸入异味后不适，晨起偶打喷嚏。平素易感冒。腰腿酸软，怕冷，周身乏力，不耐劳累。纳眠可，二便正常。舌红苔白，脉弦小滑。西医诊断:支气管哮喘缓解期。中医诊断:喘证(缓解期)。辨为肾阳虚，兼有“伏痰”停留。治疗上补肾阳为主，佐之清热化痰。中药予以麻杏石甘汤和金匮肾气丸、二仙汤加减，具体方药如下:蜜麻黄10 g、苦杏仁10 g、生石膏 20 g、生地黄 15 g、山茱萸 15 g、茯苓 30 g、泽泻10 g、丹皮10 g、山药 15 g、紫苏子 10 g、穿山龙 30 g、白果10 g、浙贝母15 g、仙茅15 g、淫羊藿15 g。14 剂，水煎服，每天1剂，早晚各一次，饭后半小时温服。腰为肾之府，肾阳虚则腰膝酸软，怕冷，故以六味地黄丸加仙茅、淫羊藿温补先天之肾阳以养五脏六腑之阳，以麻杏石甘汤、浙贝母、紫苏子辛凉宣泄，清肺平喘，祛除肺中“伏痰”。

两周后复诊:服药后症状好转，怕冷较前明显改善，不喘，基本不咳，但仍咯痰不利。咽部不适，纳眠可，二便调。舌红苔薄黄，脉小滑。张燕萍教授认为患者病机仍为肺肾两虚，但痰热瘀互阻于肺转变为目前主要病机，故治疗上转为清热化痰、活血化瘀及补肾益气。中药予前方去仙茅、淫羊藿、穿山龙、白果、紫苏子，加鱼腥草30 g、黄芩10 g、红景天30 g、红曲6 g，14剂。复诊时怕冷症状已明显改善，而引起哮喘发病的病理因素痰与瘀血仍然存在，故治疗转为以清热化痰及活血化瘀为主，兼以补肾益气。故前方去偏热性之仙茅、淫羊藿、穿山龙、白果、紫苏子，加黄芩、鱼腥草等清肺化痰，同时加红曲、红景天活血祛瘀、益气补肺，破除哮喘发作的关键环节，减少发作次数及减轻发作时症状。

10月27日三诊:服药后自觉周身乏力改善，不咳嗽，基本无痰。调整方药为玉屏风散合六味地黄丸加减。后一直门诊随诊，随证加减服用中药控制症状。三诊时患者整体状况良好，患者平素怕风，肺卫不固，故调整中药为玉屏风散合六味地黄丸加减，使肺肾固，咳喘平。同时结合哮喘教育，避免危险因素，使患者病情稳定，达到预期效果。

按 该患者哮喘病史20余年，少年发病，素体虚弱，哮喘病发在肺，病久及肾，肾不纳气，气不归元，肺肾相互影响，肺肾俱虚;结合患者症状、舌脉，辨证为肺肾两虚，痰瘀阻肺。治疗时应根据病情变化，治疗侧重点亦随之改变。肾阳不足为主时用六味地黄丸、仙茅、淫羊藿等温补先天之脏，少火生气，坚固肾府;肾府已固，宿痰仍停伏于肺，隐患未除，外邪、情志因素等易诱发喘息再作，故用麻杏石甘汤、黄芩、鱼腥草、浙贝母等化痰清肺;肺病日久，波及血分，气虚血瘀，痰瘀交阻，故用黄芪、红曲、红景天、当归等益气活血化瘀。诸药配伍，共奏补肾益气、化痰祛瘀之功。

5 小结

中医药防治支气管哮喘历史悠久，元代朱丹溪首创哮喘病名，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。后世医家多遵循之，对发作期支气管哮喘常选用麻杏石甘汤加减治疗，认为其具有显著的临床疗效［5］;对缓解期支气管哮喘则多以补肺健脾或补肺益肾为主，认为其多为虚哮或虚喘，病机为肺脾气虚或肺肾两虚。而张教授临证观察，指出缓解期哮喘发作的因素“伏痰”并未祛除，一直存在“宿痰伏肺”这一共同的病机变化;肺主气司呼吸，肾为先天之本，主纳气，肾气虚影响肺气升降，则喘息气短，肾虚精气匮乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，肾阳虚损是其重要病机。因此在治疗缓解期支气管哮喘时常选用麻杏石甘汤加减清肺平喘，并根据不同的病情变化，分层次补肾阳。另外强调重视“治未病”思想，可从先天培固、后天补养及预防调护等方面入手，积极扶正固本，减少诱发哮喘的危险因素。

［1］武煦峰，薛博瑜.疏肝理气法治疗哮喘缓解期气道高反应性42例临床观察［J］.中医药导报，2011，17(4):27-28.

［2］韩凤芹，孙雪文，张新国，等.麻杏石甘汤对哮喘模型小鼠支气管黏膜和肺组织免疫的影响［J］.时珍国医国药，2012，23(6):1398-1399.

［3］刘春雨.麻杏石甘汤治疗支气管哮喘急发期的临床疗效分析［J］.中国医学创新，2012，9(35):47-48.

［4］Brown MS，Sarant SE，DeMuth KA，et al.Residential proximity to a major roadway is associated with features of asthmacontrol in children［J］.PLoSOne，2012，7(5):e37044.

［5］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2008，31(3):177-185.