肥胖患者外伤后胸椎6～7～8压缩性骨折伴截瘫全麻1例

李书河 吕航宇 王新波 董丽蕴

·病例报告·

肥胖患者外伤后胸椎6～7～8压缩性骨折伴截瘫全麻1例

李书河 吕航宇 王新波 董丽蕴

肥胖；胸椎骨折；截瘫；麻醉药，全身

1 肖水芳．重视防治睡眠呼吸障碍疾病外科治疗并发症.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010,45：353-355.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.20.067

056001 河北省邯郸市中心医院

R 614.2

A

1002-7386(2014)20-3199-02

2014-03-28)

患者,男36岁，身高172 cm，体重226 kg，外伤，双下肢活动受限于2013年6月骨科收入院。经做核磁证实，胸椎6～7～8压缩性骨折，椎间盘突出伴截瘫。因病人超级肥胖，病房的床不能容纳和承重患者，患者只能躺在自制木板于地面上。因患者超级肥胖并打鼾厉害，请耳鼻喉科会诊，考虑有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)，于是采用多导睡眠监测仪，对此患者行8 h以上的夜间睡眠监测，了解睡眠中呼吸紊乱指数(AHI)情况，并行鼻内镜、纤维喉镜、咽部检查及X线等影像学全面检查，了解患者阻塞平面.完善术前相关全面检查。术前组织全院相关专家会诊考虑麻醉和手术方案。由于OSAHS患者多有肥胖、短颈、缩颌等异常而致困难气道，给气管插管带来了困难，易造成严重的呼吸道并发症，此患者手术要求俯卧位，并且超级肥胖最好在清醒经鼻插管下自行加辅助翻身后施行全麻。患者入室前先改装完善手术台，因手术台也不能容纳患者，故而在手术台两侧各加固两块金属板，以便能容纳和承重该患者。患者入室后，先在对接车上进行监测和麻醉。术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg，入室后采用多功能生命监护仪连续监测病人监测心电图(ECG)、无创血压(BP)、平均动脉压(MAP)脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率、脑电双频指数(BIS)、肌松监测(TOF)。10 min把控输注右美托咪定0.8 μg，静脉滴注地塞米松10 mg，鼻孔用呋麻滴鼻液滴鼻，收缩鼻黏膜，鼻腔内体积增大，更利于气管导管的进入，然后用2%丁卡因行鼻黏膜的表面麻醉，用2%利多卡因行咽喉部表面麻醉，再用2%丁卡因2 ml环甲膜穿刺，注药时嘱患者吸气后屏气快速给药，退针后，嘱患者咳嗽，使药液在气管内分布均匀。然后用呋麻合剂再次滴鼻，反复2次行鼻腔和咽喉部表面麻醉。此时患者虽处于镇静状态，但可随时唤醒且合作。以2%利多卡因乳膏涂抹ID 7.5 mm加强型气管导管，根据术前鼻内镜检查情况，经麻醉好且相对宽敞侧鼻腔垂直面部置入气管导管，直到鼻咽部。选用4.5 mm纤维支气管镜(以2%利多卡因乳膏涂抹)经气管导管进入咽腔。嘱患者深吸气或伸舌以打开视野空间，看到会厌时可由助手由纤维支气管镜工作通道喷2%利多卡因1 ml 2次，使声带运动减弱，继续进入声门，见到气管环后，朝气管隆突方向继续推进，由助手再次喷2%利多卡因约1 ml，表面麻醉气管壁和气管隆突。当纤维支气管镜前端快接近气管隆突后，由助手将气管套管顺支气管镜插入气管，撤出支气管镜后固定气管导管。听诊两肺呼吸音一致对称。手术相关人员合作加嘱患者自行翻身，使其翻到准备好的手术台上，遂静吸复合全身麻醉。分别推注芬太尼0.1 mg,咪达唑仑3 mg,丙泊酚200 mg,维库溴铵8 mg诱导完成。靶控输注丙泊酚血浆靶浓度2～6 μg/ml及瑞芬太尼的效应室浓度3～6 ng/ml，复合吸入1%～3%异氟烷行IPPV 机械通气。维库溴铵维持肌肉松弛,BIS值维持在45～55。注意补液补血维持体液平衡，术中生命体征平稳。手术历经3.25 h结束。术毕，自主呼吸恢复，患者潮气量160～180 ml/次，翻身。停吸入麻醉药， 靶控输注调整为丙泊酚血浆靶浓度1 μg/ml及瑞芬太尼的效应室浓度2 ng/ml的浓度维持15 min后，VT 360 ml以上， 呼吸频率25次/min，SpO2稳定94%～97%，PETCO237～42 mm Hg， HR 95 次/min,肌力恢复完全(TOF监测T4/T1>0.75)，给予新斯的明1 mg,停全部麻醉药，接术后镇痛泵。10 min后可听从和做指令动作，呼之能睁眼，耐受气管导管良好,拔除气管导管，吸氧，能说话，能抬头1 min以上。SpO2稳定98%，送返病房。术后病房访视，患者生命体征平稳，无麻醉并发症。

讨论体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)2>30 kg/m2为肥胖,在一般患者的麻醉诱导气管插管时，困难插管发生率为1%～ 4%，而肥胖患者气管插管困难发生率为13.2%,过度肥胖头大颈短，胸骨上脂肪垫过厚，下颌和颈椎活动受限，常致气管插管前维持气道通畅困难，通常插管前需准备包括口咽通气道、高声门喉镜、弹性导管管芯。故一般不易快诱导插管，应采取慢诱导气管插管或者采用纤支镜插管。此患者胸椎6～7～8压缩性骨折，椎间盘突出伴截瘫，且患者为过度肥胖同时合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)，同时考虑其俯卧位翻身困难，要求其在清楚状态协助翻身，故最好选用表面麻醉后清醒纤支镜气管插管。OSAHS患者多存在困难气道，对麻醉提出了高要求，麻醉医师应该对OSAHS患者围麻醉期困难气道及应对处理其后果应给予足够重视并且对患者舌根的位置和大小、舌骨和喉的位置、颈围、颈椎活动度和下颌骨是否存在异常等，术前应进行充分评估[1]。

OSAHS患者多存在长期的睡眠不良或低氧血症，中枢神经系统抑制药易抑制呼吸，因此，建议选用短效镇静或可拮抗药物再或者限制或小剂量使用镇静药。如咪达唑仑或丙泊酚。若按患者实际体重给药常将导致药量过大，按理想体重用药通常是不够的，最合适的剂量是介于二者之间。肥胖患者药物代谢动力学常常发生改变，这种改变是因为全身总水分减少、脂肪增加、血容量、心排出量、血浆三酰甘油和胆固醇及体内绝对水分增加所引起的。因此，亲脂性药物需要满足诱导剂量大、分布剂量大和清除期延长等要求。咪达唑仑按体重比应用正常剂量，在代谢方面芬太尼与正常人无明显差异。有报道称丙泊酚应用于肥胖患者曾发生术中知晓的情况[1]，故建议肥胖患者输注丙泊酚的速度与正常人无异。烷类麻醉药在肥胖者的代谢范围比正常人要广，容易出现一高氟化物的水平，吸入麻醉药以异氟烷降解最少，故本例以异氟烷作为首选，其血流动力学可控性较好。水溶性非去极化肌松剂如维库溴铵按公斤体重给予正常剂量，但应监测神经一肌肉阻滞程度，尽量使用最低有效剂量，避免术后残余效应。肌松值没有恢复完全的时候，不能使患者清醒，容易使患者产生恐惧和濒死感，所以本麻醉持续静脉少量泵入丙泊酚和瑞芬太尼，起到镇静同时消除恐惧和濒死感，待监测肌力恢复完全(TOF监测T 4 /T 1 >0.75)，给予新斯的明1 mg，SpO2稳定98%，才拔出气管导管，待完全清醒安送病房。