腰椎减压术后坐骨神经痛的影响因素及对策分析

马东弟 杨振建 宋锦旭 高志峰 孙立恒 潘学文

腰椎管减压术或联合椎弓根螺钉内固定治疗术是腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症及腰椎滑脱等症的有效治疗方案，其可缓解患者的临床症状、提高患者的生活质量，疗效安全可靠，在临床广泛应用［1，2］。笔者在临床实践中发现部分患者在行腰椎管减压术治疗后出现无椎管内致压因素，仍出现剧烈坐骨神经痛症状，其表现为术后短期内发作，1～2 d后症状减轻，再转为根源性下肢串痛，患侧肢体多发，也可见健侧肢体或双下肢疼痛，部分患者经治疗后1～2个月仍可见阵发性疼痛。剧烈的坐骨神经痛给患者带来了较大的痛苦，对治疗和预后产生了一定的负面影响。本文着重对其诱发因素进行分析，并提出建议性对策，旨在为该并发症的临床处理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院骨科2009年2月至2013年8月接受腰椎管减压术或同时接受椎弓根螺钉内固定治疗术后突发无致压因素出现剧烈坐骨神经痛的患者17例作为研究对象。其中，男7例，女10例;年龄38～75岁，平均年龄(56.0±7.9)岁。腰椎疾病类型:复发性椎间盘突出症2例，单纯性腰椎间盘突出症3例，真性腰椎滑脱症5例，腰椎管重度退行性狭窄7例。手术方式:椎管减压术6例，椎管减压术联合椎弓根螺钉内固定术10例，椎板植骨术1例。剧烈坐骨神经痛发病时间:3例患者于麻醉苏醒后12 h发作，其余患者于术后24～48 h内发作。临床症状:患侧肢体疼痛13例，双侧下肢疼痛3例，单纯健肢疼痛1例，均表现为刀割样、撕裂样下肢串痛。临床检查:围手术期间患者体温未见异常，血清CRP和ESP未见异常，体格检查未见固定压痛点，CT扫瞄未见致压物压迫神经根及椎间隙感染。

1.2 治疗方法 主要采用镇静、脱水、神经营养及抗炎治疗，具体如下:口服磷酸可待因片30 mg、苯巴比妥片60 mg及复方去痛片(2片)，3次/d;地塞米松注射液10 mg溶于20%甘露醇注射液250 ml静脉滴注，1次/d;赖氨匹林散(来比林)1.8 g溶于0.9%氯化钠溶液250 ml静脉滴注，1次/d;老年患者加用复方骨肽50 mg改善症状;椎管压力较高者服用乙酰唑胺片抑制脑脊液分泌，降低椎管压力;适当抗感染治疗。治疗中耐心告知患者治疗进展及导致疼痛的原因，消除患者疑虑，争取其最大程度的配合治疗。

2 结果

本组17例病例经积极治疗后，坐骨神经痛症状全部消失，16例患者疼痛发生后12～24 h消失，1例患者阵发疼痛至治疗第35 d后消失。随访6个月未见坐骨神经痛复发及其他并发症发生。

3 讨论

腰椎管减压术或联合椎弓根螺钉内固定治疗术后并发坐骨神经痛是一个较为复杂的问题，多数学者对其发生的原因进行了分析，归纳起来主要包括［3］:(1)手术损伤神经根及导致椎管内血肿形成压迫神经;(2)内固定系统松动或脱落;(3)椎骨融合问题，椎管减压未行融合或减压后融合过度，均可造成邻近节段脊椎不稳定。但本组病例腰椎管减压术或联合椎弓根螺钉内固定治疗术均较为顺利和成功，未发生上述问题且未见致压物压迫神经根及椎间隙感染。有学者［4］报道表明脊神经后支性疼痛为术后并发无致压因素剧烈坐骨神经痛的原因之一，但该类疼痛主要表现为持续性钝痛，且疼痛不超过膝关节，与本文患者表现的串痛不相符。结合本文实际，笔者分析本组病例诱发剧烈坐骨神经痛的影响因素，可能包括以下几点:

3.1 神经根病理环境突然改变后的“不适应”症状。多见于腰椎滑脱症状的患者(发生率为29.41%，5/17)，长期的腰椎滑脱导致神经根对滑脱后的神经通道产生了适应性，行腰椎管减压术治疗后，腰椎复位可对神经硬膜囊造成牵拉，导致局部神经根自身损伤的可能性增加［5］。但此种神经根自身损伤不易被观察，影像学检查也并未见病灶周围阳性病变，属于因张力改变而导致的病理性损坏，其自身修复需要一定的过程［6］。而在此修复的过程中，术后突发剧烈坐骨神经痛的可能性较大。因此，笔者建议，对于长期腰椎滑脱患者的复位治疗应适度，避免追度求解剖复位，造成术后剧烈坐骨神经痛的发生。

3.2 节段性神经根周围无菌性炎症。由于神经根周围血液及分泌液的聚集，加之神经根自身不易被观察的微小手术损伤，导致了神经根周围无菌性炎症的发生［7］。该类患者术后可见短暂的根源性串痛发生，但CT及MRI扫瞄又未见致压物，而经脱水、神经营养及抗炎治疗后可较好的缓解疼痛，表明节段性神经根周围炎症为诱发术后无致压因素剧烈坐骨神经痛的原因之一［8］。本组17例患者均经经脱水、神经营养及抗炎治疗后坐骨神经痛缓解。

3.3 根“过敏”与根“衰竭”。有学者在骨科的临床研究中提出了神经根“过敏”说，系指受压神经根于术后得到减压，同侧神经根压迫症状消失，但对侧神经根敏感性明显提高，即使受到轻微牵拉即可导致一过性剧烈疼痛的发生［9］。体现在本组资料中，表现为3例患者双侧下肢疼痛，1例患者单纯健肢疼痛，可为健侧肢体的疼痛作出合理解释。而根“衰竭”则多见于侧隐窝狭窄患者，其病根位于狭窄的骨性“走廊”内，减压后呈现扁平状，鞘膜恢复为圆柱状，而术后突然局部供血，在神经根自身的敏感性作用下可统一发生一过性剧烈疼痛［10］。本组7例腰椎管重度退行性狭窄(7/17，41.18%)均可见黄韧带肥厚，侧隐窝狭窄，病变神经根在椎管内活动范围狭窄;术中见硬膜外脂肪层消失，神经根肿大，术后发生剧烈疼痛。

综合全文，神经根周围环境改变、节段性神经根周围无菌性炎症以及神经根的超敏症状为影响腰椎管术后突发无致压剧烈坐骨神经痛的因素，经镇静、脱水、神经营养及抗炎治疗后可缓解。

1 Ghahreman A，Bogduk N.Predictors of a favorable response to transforaminal injection of steroids in patients with lumbar radicular pain due to disc herniation.Pain Medicine，2011，12:871-879.

2 姜志钊，李毅中.腰椎间盘突出所致坐骨神经痛发病机制.国际骨科学杂志，2010，31:102-104.

3 杨文成，李雪梅，高兴顺，等.腰椎管根管狭窄伴间盘突出手术治疗体会.中国矫形外科杂志，2012，20:1808-1809.

4 敖俊，廖文波，蔡玉强，等.后路椎管减压经椎管椎体内植骨治疗严重椎管梗的胸腰椎和腰椎骨折.//贵州省中西医结合学会骨伤分会第二次学术交流会议论文集，2011.36-39.

5 Xiaoping G，Liangyu P，Dong Y，et al.The respective and interaction effects of spinal GRs and MRs on radicular pain induced by chronic compression of the dorsal root ganglion in the rat.Brain research，2011，1396:88-95.

6 Ohtori S，Miyagi M，Eguchi Y，et al.Efficacy of epidural administration of anti-interleukin-6 receptor antibody onto spinal nerve for treatment of sciatica.European Spine Journal，2012，21:2079-2084.

7 樊天佑，杨安礼，黄河清，等.下腰椎内固定融合手术后复发性腰痛及下肢放射痛23例原因分析.脊柱外科杂志，2007，5:227-229，234.

8 Wassenaar M，Van Rijn RM，Van Tulder MW，et al.Magnetic resonance imaging for diagnosing lumbar spinal pathology in adult patients with low back pain or sciatica:a diagnostic systematic review.European Spine Journal，2012，21:220-227.

9 倪凤民，宋恒平，王平均，等.腰椎管术后并发无致压因素剧烈坐骨神经痛的剖析.颈腰痛杂志，2013，34:33-35.

10 Ritesh K，Santosh N，Amit M，et al.Fat graft migration causing recurrent cervical cord compression.Turkish Neurosurgery，2012，22:502-505.