综合护理干预预防四肢骨折合并严重软组织损伤患者下肢深静脉血栓形成的临床观察

姜 雪 赵焕云 李春霞

(河北省承德县中医院感染科，河北 承德 067400)

综合护理干预预防四肢骨折合并严重软组织损伤患者下肢深静脉血栓形成的临床观察

姜 雪 赵焕云1李春霞2

(河北省承德县中医院感染科，河北 承德 067400)

骨折；软组织损伤；下肢；静脉血栓形成；护理

下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是指血液在下肢深静脉内不正常的凝结，其形成的三要素是血液流动速度、血液流动状态和血管内皮的光滑程度。其发病率在我国有逐年上升的趋势。2008-06—2010-03，我们对四肢骨折合并严重软组织损伤75例术后患者进行早期护理干预，并与常规护理75例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部150例为我院外二科住院患者，按照随机数字表法分为干预组和对照组。对照组75例，男35例，女40例；年龄18～58岁，平均(37.27±9.68)岁；创伤面积4 cm×6 cm～25 cm×38 cm；致伤原因：交通意外伤39例，重物砸伤23例，高处坠落伤12例，机械绞伤1例。干预组75例，男37例，女38例；年龄18～59岁，平均(37.56±9.93)岁；创伤面积4 cm×5 cm～26 cm×40 cm；致伤原因：交通意外伤41例，重物砸伤23例，高处坠落伤9例，机械绞伤2例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断及排除标准 多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌症、昏迷或长期卧床的患者。起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、脉搏快。血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时，则双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性。放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检查，有助于诊断，静脉造影可确定诊断[1]。排除严重肝、肾功能不全、凝血功能障碍、血栓性疾病病史及肿瘤等患者。

1.3 护理方法 2组患者术后均给予常规护理措施，如抬高患肢、观察生命体征，做好记录等；干预组患者在此基础上给予综合干预性护理措施。

1.3.1 术前指导 术前对患者进行心理指导和健康教育对预防术后DVT具有重要意义。多数患者对术后并发症情况并不了解，对DVT的危害性认识不足。术前应向患者讲解骨科术后可能造成DVT，让其提高警惕，注重术后的康复治疗和医疗配合，提高治疗依从性，以尽量避免DVT的风险。对于高危患者应重点给予健康指导，包括高龄、糖尿病、体质量超标、10年以上吸烟史、下肢静脉曲张等患者[2]。让患者能够对DVT有一个清晰的认识，通过术前准备和术后治疗积极预防DVT。术前给予患者清淡饮食，避免高糖、高胆固醇食物，保持大便通畅，尽量戒烟酒。

1.3.2 术中护理 在术中即开始早期的护理干预措施，辅助患者采取适当的卧姿，采用按摩手法为患者按摩大腿及膝盖部位，以促进局部血液循环。手术过程中在四肢或盆腔临近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。手术结束后让患者患肢抬高，避免在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。立即施予阶梯压差性弹力袜，适时调整弹力绑带的松紧度，既能保证合适的压力，又能保证局部的血液流通。穿有阶梯压差的弹力袜，对DVT具有一定预防效果，其原理目前尚不清楚，可能与其加速下肢静脉回流有关[3]。

1.3.3 药物预防 ①小剂量肝素。肝素具有明显的抗凝作用，在体内及体外均能防止血栓形成，但肝素有引起出血的不良反应，术前或术后用肝素，可能造成创面渗血，术中失血增多。鉴于此，目前主张小剂量法，减少出血危险。具体方法是术前2 h，肝素3 000 U皮下注射；术后每隔8～12 h，肝素3 000 U皮下注射。②低分子量肝素钙。肝素钙是一种混合物，其分子量组成从4 000～20 000，平均为15 000。而低分子量肝素钙是从肝素中提取出来的，分子量组成为4 000～6 000，出血倾向较肝素小，而半衰期较肝素长，皮下注射后生物利用度较肝素高。目前低分子量肝素在国外已广泛用于临床，并代替肝素成为预防血栓形成的首选药物。每日仅需皮下注射1～2次，每次5 000 U。③口服抗凝药。主要为香豆素类药，最常用的药物为华法林。为预防手术后DVT，可在术前及术后用药。

1.3.4 饮食干预 术后给予患者饮食干预，原则是“四低一高”，即低热量、低脂肪、低胆固醇、低糖、高纤维膳食。①限制总热量，总热量应限制在6 699～8 374 kJ/d为宜[4]。尤其对肥胖患者限制总热量是减肥的重要措施。②低脂、低胆固醇膳食。术后早期适当限制荤食摄入，控制血脂在适当水平，是预防术后DVT的有效措施。饮食中少吃富含胆固醇的食物，脂肪占总热量20%为宜，并且以含多链不饱和脂肪酸的植物油为主，动物脂肪不超过总脂量的1/3。③高纤维膳食。膳食纤维可与胆汁酸结合，增加粪便中胆盐的排泄，有减少血栓形成的作用。膳食纤维含量丰富的食物主要是粗杂粮、米糠、麦麸、干豆类、海带、蔬菜、水果等，每日摄入纤维量35～45 g为宜。

1.3.5 术后功能锻炼 术后短期内即开始下肢功能锻炼，首先向患者说明术后进行主动和被动活动的重要意义，调动其积极性。尽早开始锻炼股四头肌，主要是肌肉静力等长舒缩活动，在肢体抬高的基础上增加肌肉收缩锻炼。同时指导患者避免做不利于手术后移植骨瓣愈合活动，如患肢内收、外旋等，并加以控制。常用的功能锻炼方法如下：①坐姿锻炼法。坐在椅子上，挺直腰背，双脚前掌放于椅前地上高约15 cm的书本上。吸气，抬双脚脚跟，尽量向上抬高。慢慢呼气，脚下压，直到小腿有被伸展的感觉。之后再抬起脚跟，如此往反，15次为1组，做2组。②站姿锻炼法。直立，小腿收紧，做踮脚运动。15次为1组，做2组。③仰卧锻炼法。患者取仰卧位，双脚向前勾，感觉小腿肌肉绷紧，停顿，直至肌肉颤抖发痠；双脚足背下压，停顿。15次为1组，做2组。以上这些动作促进下肢血液循环，预防DVT形成，每日做3～5次，保持小腿有轻微痠痛感最佳。

1.4 观察指标 术后1个月检查2组患者下肢皮肤色泽、疼痛感及肿胀程度，符合临床症状及体征：患肢肿胀发热、疼痛，沿静脉走向可有压痛，浅静脉扩张并可见到明显静脉侧支循环。应用二维超声显像可见大静脉内的血栓形成。

1.5 统计学方法 应用SPSS 15.0统计学软件进行统计学分析，计数资料率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

干预组75例，下肢肿痛1例，超声检查阳性1例，发生率为1.33%；对照组75例，下肢肿痛8例，腓肠肌压痛6例，超声检查阳性9例，发生率为12.0%。2组术后DVT发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，干预组低于对照组。

3 讨 论

交通事故、工程及机械伤害等高能量创伤通常可导致四肢发生开放性骨折并且易合并严重软组织损伤。此类损伤通常创面的污染较为严重，常规的处理方式多为外固定骨折，对创面实施清创后暴露创面，给予换药治疗。这种处理方法因创面暴露时间较长，创面与创腔的引流不畅，容易引发创面感染以及骨髓炎，同时软组织损伤的修复时间也可相应延迟，由于骨折端的血运较差，可导致骨不连及骨愈合延迟等并发症的发生[5]，易导致DVT形成。由于瓣膜功能受损或血管腔阻塞而导致DVT后综合征。四肢骨折合并严重软组织损伤患者尤其是下肢手术后很容易造成DVT的发生，手术的体位以及手术麻醉时均易导致静脉淤滞。静脉造影研究显示，仰卧位手术中静脉回流明显下降[6]。为使术野暴露充分，过度的牵挂、外展和挤压往往也会影响静脉流量。麻醉主要使周围静脉扩张，从而致血液在静脉中淤滞。另外，由于术中解剖部位变化和麻醉引起静脉过分扩张，使股静脉受压变形。这些机械因素的作用最终均可导致静脉内膜损伤，并在此基础上继发形成凝血块。血栓形成后，向近侧扩展和向远侧繁衍继发血栓，逐渐与血管壁粘连，激发静脉壁和静脉周围炎症反应，然后停止扩展、繁衍，并发生纤维形成性机化[7]。新生的肉芽组织由血管壁向血栓内生长，将纤维蛋白和组织碎片等血栓成分逐渐溶解、吸收，最终被机化的结缔组织取而代之。

通过早期对患者及家属的健康教育和心理指导，可以让其充分了解骨科手术术后发生DVT的危险性，同时认识到DVT的预后及对康复的影响，让患者及家属能够提高对DVT发生的警惕性，从而积极配合医护人员进行围术期的护理干预措施，对改善患者预后起到积极影响。患者入院制订手术计划后，护理人员就应该对其进行DVT相关危险因素评估，对高危人群应做好记录和应对工作，综合护理干预可预防血栓在下肢损伤血管内膜停滞，促进血栓分解及软化，有助于预防DVT的发生[8]。对患者尽早实施干预性护理不但促进护患感情，提高患者治疗依从性，而且还能够提高术后康复效果、降低术后并发症的发生率，从而改善患者预后，值得推广应用。

[1] 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华关节外科杂志：电子版，2009，3(3)：70-72.

[2] Kim SK，Lee DY，Kim CY，et al.A newly developed oral heparin derivative for deep vein thrombosis：non-human primate study[J].J Control Release，2007，123(2)：156-163.

[3] Lieberman DV，Lieberman D.Proximal deep vein thrombosis after hip fracture surgery in elderly patients despite thromboprophylaxis[J].Am J Phys Med Rehabil，2002，81(10)：745-750.

[4] 黄玉萍.脊椎骨折并发下肢深静脉血栓形成的预防及护理[J].齐鲁护理杂志：中旬刊，2012，15(2)：95-96.

[5] 罗宏杰，林国发，吴厚敏.负压封闭引流术治疗胫腓骨开放性骨折合并严重软组织损伤[J].华夏医学，2011，24(3)：322-324.

[6] 李燕宁.下肢深静脉血栓形成导管溶栓治疗的围手术期护理[J].护理实践与研究，2012，9(2)：43-45.

[7] Karpiouk AB，Aglyamov SR，Mallidi S，et al.Combined ultrasound and photoacoustic imaging to detect and stage deep vein thrombosis：phantom and ex vivo studies[J].J Biomed Opt，2008，13(5)：054-061.

[8] 娄丽娟.神经外科术后患者下肢深静脉血栓形成的护理[J].中国社区医师：医学专业，2012，14(8)：318-319.

(本文编辑：李珊珊)

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姜雪(1973—)，女，主管护师，学士。从事临床护理工作。

R641.05；R658.1；R683.05；R323.72；R543.6

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1002-2619(2014)01-0119-02

2013-01-05)

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