大肠癌带瘤生存与中医药治疗干预的价值※

2014-04-01程悦蕾朱惠蓉

河北中医 2014年8期

关键词：大肠癌放化疗中医药

程悦蕾朱惠蓉张卓柴妮

(上海中医药大学附属曙光医院老年科，上海 200021)

大肠癌带瘤生存与中医药治疗干预的价值※

程悦蕾朱惠蓉△张卓1柴妮1

(上海中医药大学附属曙光医院老年科，上海 200021)

肿瘤;大肠;生活质量;中医疗法

大肠癌是包括自盲肠至直肠整个肠段的肿瘤，是常见的恶性肿瘤之一。2000年世界癌症流行趋势分析表明，全球结、直肠癌发病率居第3位，死亡率居第4位，并仍有逐年上升趋势［1］。近年来，随着我国城市化进程及生活水平提高，居民食谱中高脂肪、高蛋白饮食比例的增加，大肠癌发病率明显上升，目前我国大肠癌的发病率已跃居常见恶性肿瘤的前5位［2］。有研究报告，2003—2007年上海市大肠癌粗发病率和死亡率分别为 43.35/10万和22.42/10万，其中结肠癌的粗发病率和死亡率分别为25.55/10万和12.75/10万，直肠癌的粗发病率和死亡率分别为17.80/10万和 9.66/10 万［3］。

目前，手术疗法仍为大肠癌的根治性治疗措施。但由于大肠癌的早期诊断率低，复发及转移率高，有报道50%大肠癌患者在手术根治后2年内可出现复发或转移，其中20%～30%患者发生局部复发，50% ～80%患者远处转移［4］，也有报道认为高达95%的复发转移在手术后3年内出现［5］。除手术治疗外，放化疗是最为常见的一种方法。虽然术后放化疗对于进一步清除可能存在的残余病灶或亚临床病灶，对防止复发转移具有重要的作用，但放化疗对机体不可避免地具有相当的毒副作用，严重时致使患者不能耐受，并且在延长晚期患者生存期、降低复发转移率、提高手术远期根治率等方面的作用还远不能达到令人满意的程度。近年来的靶向、免疫、基因等多种治疗策略亦被广泛运用于临床，同时中医药的疗效也越来越受到重视，改善患者的生活质量，提高生存率，延长生存时间。

1 大肠癌西医治疗的局限性

如上所述，大肠癌的西医治疗主要包括:手术疗法、放化疗及靶向、免疫、基因等多种治疗措施，其中手术切除是目前大肠癌的根治性治疗措施，也是最主要的治疗方法之一。手术虽能对一些早期实体瘤的治疗取得较好效果，但手术不能解决远处转移，对晚期肿瘤的效果也相对较差。放化疗也是大肠癌治疗中最为常见的治疗方法，但放射治疗实际上是一种局部治疗，不能完全消除肿瘤;化疗虽是一种全身疗法，可以稳定病情，减缓肿瘤的发展，但它只能按一定比例杀灭癌细胞，仍有可能复发［6］。随着对抗肿瘤药物研究的不断深入，药物治疗也向多元化发展，近年来的靶向、免疫、基因等多种治疗策略亦被广泛的运用于临床，以改善患者的生活质量，提高生存率，延长生存时间，但此类治疗项目涉及费用昂贵，给家庭和社会带来沉重的负担。

2 带瘤生存的含义

临床上确实存在一部分癌症患者，由于各种原因无法接受上述各项西医治疗措施，于是选择中医疗法。中医药的运用，可以贯穿在肿瘤治疗的不同阶段，与现代医学治疗相结合，以发挥互补的优势，使治疗达到更优的效果［7］。

2.1 带瘤生存概念的提出带瘤生存是周岱翰教授立足中医基础理论，挖掘整理、汲取提炼提出的概念［8］。周教授认为，中医药治疗癌症既注重攻邪消瘤，更重视患者整体状况的改善，用现代医学讲就是重视生活质量的提高，并指出带瘤生存是中医治癌过程中常常客观存在的现象，而非中医治瘤的初衷和苛求的目标，从而更进一步提出了“实体瘤的中医肿瘤疗效评定(草案)”［8］，这体现了中医治疗肿瘤的特点和优势，为中医肿瘤学的发展开创了广阔的前景。

2.2 带瘤生存的目的及意义赵卫忠［9］在论述带瘤生存的意义时指出要认识到肿瘤是一种全身性疾病，认识到患者带瘤生存的可能与现实，他强调带瘤生存其目的在于延长患者生存时间，即与疾病共生存的概念，要求引导患者学会调适心理，面对现实，树立乐观豁达、勇于挑战的态度，充分调动自身机体潜能，增强免疫功能，发挥抗癌作用。常青主任在数十年的行医过程中，通过潜心研究张景岳“重视正虚、强调阳气、重阳不忘阴”的学术思想，并不断总结自身治疗肿瘤的经验，以张景岳“扶阳祛邪”学术思想为指导，创制了“扶正消瘤汤”作为带瘤生存治疗思维的尝试，以期达到人体与肿瘤和谐相处，避免了手术、放化疗等治疗的激烈冲突，在延长患者生存率，改善其生活质量，实现最佳带瘤生存状态，取得了丰富的经验和肯定的疗效［10］。综上而论，带瘤生存是以延长患者生存期和改善患者生活质量为原则，中医药在治疗过程中始终坚持这一原则，并在此基础上通过辨证论治、施治用药，取得了较好的临床疗效。

3 中医对带瘤生存大肠癌患者的认识

3.1 大肠癌带瘤生存患者的中医病因病机中医古籍中无大肠癌病名，但从其发病及临床特征分析应属中医积聚、肠覃、脏毒、肠风、下痢、锁肛痔、盘肛痈等范畴。中医认为，大肠癌属本虚标实之证，是因脏腑气血亏虚，气滞、血瘀、痰凝、湿毒等久蕴聚积，相互交结而成。基本病机为正气不足，湿毒瘀滞凝结。湿热和瘀毒是最基本的病因，湿热、瘀毒是标，是邪气存内;气血两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚是本，是正气不足。正如《素问·评热病论》曰:“邪之所凑，其气必虚。”《素问遗篇·刺法论》亦言:“正气存内，邪不可干。”带瘤生存患者正是处于一种正气与邪气相争、共存的状态之中。

3.2 大肠癌带瘤生存患者的临床表现大肠癌早期肿瘤体积小，病变仅限于黏膜，可无症状，或仅有排便习惯改变。但随着瘤体体积的增大，黏膜发生糜烂、溃疡，肿瘤甚至破溃而出血，出血量大时可见肉眼血便。由于大肠内有大量细菌，肿瘤表面黏膜受到破坏时，容易继发感染，加上坏死细胞脱落，以及大便通过肿瘤时的刺激、磨擦而产生大量分泌物，即出现黏液便或脓血便，亦可出现便稀、便秘、血便、排便次数增大、大便形状改变等异常排便表现。后期可出现腹痛与腹胀，以及贫血、消瘦、乏力等慢性消耗性症状。

3.3 大肠癌带瘤生存患者的中医辨证论治《素问·灵兰秘典论》记载:“大肠者，传导之官，变化出焉。”大肠为六腑之一，司传导之职，六腑“以通为用，以降为顺”，通降是六腑的共同特性。肠道恶性肿瘤滞碍腑道的通畅，阻滞气血、水湿的运行，因此治疗大肠癌的目的就是解决“通”与“不通”的矛盾［11］。中医临床治疗大肠癌是以中医理论为指导，强调整体观念，注重辨证论治，或同病异治，或异病同治，着重于消除肿瘤产生的内外环境因素，重视机体的反应性对肿瘤的治疗作用。大肠癌临床证治大可分为以下几种:湿热蕴结证，治宜清热化湿解毒，方用槐角地榆汤合白头翁汤加减;瘀毒内阻证，治宜化瘀行气，方用膈下逐瘀汤加减;脾虚气滞证，治宜健脾理气，方用香砂六君子汤加减;脾肾阳虚证，治宜温补脾肾，方用参苓白术散合四神丸加减;肝肾阴虚证，治宜滋补肝肾，方用知柏地黄丸加减;气血两虚证，治宜补气养血，方用八珍汤加减。带瘤生存大肠癌患者亦可见到上述临床证型，临床上还可根据患者随证进行加减运用。

3.4 大肠癌带瘤生存患者的中医治疗策略及体会

3.4.1 扶正与祛邪的运用临床在防治肿瘤上，常以扶正祛邪为主导，注重分析邪正双方力量的对比，或以攻为主，补为辅;或以补为主，攻为辅［6］。带瘤生存大肠癌患者大多处于患病晚期或中晚期，或手术、放化疗不能耐受者，故在治疗上应以扶正为主，祛邪为辅［7］。李建生教授认为，大肠癌的治疗首先应抓住发病多本虚标实临床表现复杂多变的特点，提出扶正与祛邪并进原则，扶正以健脾补肾、益气活血为主，祛邪重在清热利湿、解毒软坚散结［12］。

3.4.2 重视培补脾肾脾为后天之本，肾为先天之本，两者相互作用，相互依存，脾阳赖肾阳温养而运化，肾精得脾阳营养而充盛，脾肾强健，则气血精微源泉不尽，给养充足，正常生理机能得以有效发挥。李建生教授认为，素体虚弱，脾肾不足是大肠癌发病的内因［12］。周维顺教授认为，本病病位虽在大肠，却和脾肾密切相关，大肠癌中晚期患者多属虚证，故在治疗上应注重扶正，健脾益肾，滋阴养血，扶正以驱邪［13］。故在临床治疗过程中，重视培补脾肾，对治疗有很大的帮助。

3.4.2.1 与脾的关系大肠为六腑之一，“六腑以通为用”，其可传化物而不藏，实而不能满。肠腑以通为用则依赖于脾气的推动运化和升清降浊，所以大肠的生理功能与脾密切相关。脾以升为健，脾气升清不息，水谷精微得以濡养全身，糟粕方能得以下行。韩力等［14］认为，健脾法是治疗大肠癌的常用治法。陈锐深教授认为，大肠癌治疗首重健脾，脾虚在大肠癌的发病中尤显重要［15］。

3.4.2.2 与肾的关系肾为先天之本，生命之源，主机体的生长、发育和生殖，调节全身之阴阳，为脏腑阴阳之根本，所谓“五脏之伤，穷必及肾，轻伤肾气，重伤肾阳”。张景岳曰:“命门为元气之根……五脏之阳气，非此不能发。”因大肠癌带瘤生存患者为慢性消耗性疾病，疾病日久多影响于肾，出现肾阴肾阳的亏虚，正所谓“久病及肾”。同时，肾藏精，主骨生髓，肾气足则精血旺，肾气虚则精血竭，益肾则髓满血长。

3.4.3 注重饮食调理大肠癌的发生与饮食密切相关，故大肠癌患者应注重饮食的调摄。不合理、不规律的饮食可促使肿瘤的发生。随着我国经济的发展，人们生活水平的改善，饮食结构的变化，高脂肪、高蛋白质饮食成分的增加，可以预见大肠癌的发病率将进一步提高。众多的流行病学研究证明，结肠癌发病率高的地区与脂肪摄入量呈正相关。万悦［16］认为高脂肪、高蛋白饮食较其他的营养素与结直肠癌有更强的相关性，且膳食纤维素的摄入可以吸收水份，增加粪便量，稀释肠内致癌物浓度，还可以使肠蠕动加快，缩短粪便通过大肠时间，从而减少肠内的致癌物与肠黏膜接触的机会。周岱翰教授重视康复治疗，认为大肠癌饮食调理原则应为清肠解毒、补益脾肾，强调药食并施，自创大肠癌食谱，具有很好的可食性和治疗性［17］。

3.4.4 注重心理调摄肿瘤是一种心身疾病，单纯依靠药物远远不够，临床既要治疗患者生理疾病，又要注重其心理因素。有研究表明，精神、心理因素和结肠癌的发生有密切的关系，紧张的心理因素及不良情绪会造成肾上腺素和肾上腺皮质激素分泌增加，引起胃肠蠕动减慢，造成食物残渣在肠腔停留时间延长，使更多致癌物质被吸收而致结肠癌［16］。故临床治疗中应努力营造轻松和谐的医患关系，使患者相信医生并能积极主动地配合治疗，使患者保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心和勇气，从而提高生活质量，延长生存期。

4 大肠癌带瘤生存患者典型病例分析

例1 姚某，男，88岁。2010-01-26初诊。主诉:确诊大肠癌1个月。现病史:患者因便血2个月余，于上海市普陀区中心医院行电子肠镜检查提示直肠肿瘤，肠镜病理示高级别上皮内瘤变。后于2010-1-21转入上海市中山医院进一步行直肠肿瘤活检术，病理提示:(直肠)绒毛状腺癌，部分腺上皮内瘤变，高级别，局灶区癌变，肿瘤表浅。患者家属考虑患者年事已高，未行手术及放化疗治疗，为求中医药治疗来上海中医药大学附属曙光医院就诊。患者既往有糖尿病病史30余年，平时予胰岛素治疗，血糖控制可;有高血压病10余年，服用降压药物，血压稳定;有早搏病史，平时时有胸闷感;否认其他慢性疾病史。刻下:口干乏力，纳差，时有潮热，大便时软时硬，三四日一行，有时可及便血，色黯红，夹有黏冻，偶有腹痛，夜寐一般，夜尿较多，夜间盗汗，舌红，苔黄，左脉沉取有力，右脉细滑，脉结代。西医诊断:直肠癌。中医诊断:肠岩，证属气阴两虚，湿热瘀毒，蕴结肠道。治则:益气养阴，清热祛湿，解毒止血。处方:北沙参15 g，麦门冬9 g，芦根15 g，薏苡仁30 g，陈皮9 g，半夏12 g，槐花炭9 g，侧柏叶15 g，大血藤15 g，野葡萄藤 15 g，白芍药 15 g，甘草 9 g，枳壳15 g，枳实 15 g，柏子仁9 g，半枝莲30 g，凤尾草15 g，女贞子9 g，炒谷芽 15 g，炒麦芽 15 g。日 1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服，共7剂。2010-02-02二诊，患者诉服药后大便出血较前有所减少，腹痛好转，但是有口干，乏力仍存，胃纳改善不明显，大便仍欠通畅，夜寐可，舌红，苔薄，左脉沉细，右脉细滑，脉结代。守上法，去白芍药、甘草、女贞子、炒谷芽、炒麦芽，改芦根30 g、大血藤30 g、野葡萄藤30 g、柏子仁12 g、凤尾草30 g，加炙鸡内金9 g。继续服用14剂。2010-02-21三诊，患者近日外感风寒，略有咳嗽咯痰，痰少，色白，余症同前，舌红苔薄黄腻，脉沉细，时有脉结代。守二诊方加用润肺止咳之药，加百合9 g、紫菀12 g、款冬花9 g、杏仁9 g。继续服用14剂。之后患者每2周复诊1次，谨守治则，根据患者临床症状随证加减用药，患者病情稳定。

例2 汪某，男，88岁。2010-01-19初诊。主诉:确诊为直肠癌1周余。现病史:患者2个月来反复出现大便不通畅，大便带血，时有大便次数增多。1周前入住上海市闸北区市北医院予以直肠镜检查提示直肠占位，约占肠腔3/4，予肠镜下行直肠息肉切除术，肠镜病理回报:(直肠)高级别上皮内瘤伴癌变;(升结肠)管状绒毛腺瘤，腺上皮轻-中度不典型增生。患者未行手术及放化疗治疗，今为求中医治疗来上海中医药大学附属曙光医院就诊。患者既往无慢性疾病史，平素体健。刻下:乏力、纳差、无腹痛，大便时有出血，质稀，次数多，夜寐可，舌淡红，苔薄，脉细。西医诊断:直肠癌。中医诊断:肠岩，证属脾虚失摄，瘀毒内阻。治则:益气健脾，解毒止血。处方:炙黄芪24 g，太子参15 g，炒白术9 g，茯苓 15 g，薏苡仁30 g，升麻30 g，大血藤30 g，野葡萄藤 30 g，血余炭 9 g，侧柏叶 15 g，白头翁 30 g，重楼9 g，天龙9 g，白扁豆30 g，藕节炭9 g，补骨脂 24 g，陈皮 9 g，半夏 12 g，山慈菇 9 g，菟丝子 15 g，金樱子15 g，炙鸡内金9 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服，共7剂。2010-02-03二诊，患者服药后自觉症情有所好转，舌脉同前，谨守上方治则，加半枝莲15 g，继续服用14剂。2010-02-24三诊，患者诉大便次数仍偏多，便血较前有所好转，时有腹胀、纳呆，无腹痛，夜寐可，舌淡，苔薄，脉细。续予益气健脾，解毒止血治疗，二诊方加木香9 g、赤石脂15 g、芡实9 g、八月扎15 g，继续服用14剂。之后患者每2周复诊1次，谨守治则，根据患者临床症状随证加减用药，患者病情稳定。

按:上述2则病例中患者均为古稀老人，未行手术及放化疗治疗，单纯予以中医治疗。患者年事已高，素体虚弱，正气不足，久病重病则脏腑亏虚，脾胃运化功能失调，故2者临床均可见便血、乏力、纳差等症状。病例1中患者除正气亏虚、脾胃虚弱外，其病程缠绵，久病耗伤阴液，致气阴两虚。气虚则固摄无力，血溢脉外，随大便而下;阴虚则津液亏耗，虚火内生;兼有脾虚则湿浊内生，加之癌毒之邪内侵，致湿热瘀毒，蕴积肠道。舌红、苔黄、脉沉细结代均为佐证。治疗上予以益气养阴为主。病例2中患者以脾胃虚弱为主要表现。脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则生化乏源，气血亏虚，且脾主运化，脾虚则运化失司，胃肠的纳谷及传化功能失常，水谷精微无以输布。脾虚日久生湿，湿热内蕴肠道，脾虚日久下陷，统摄无力，血溢肠内，随大便而下，加之癌毒存于肠内，更损伤正气。舌淡红、苔薄、脉细均为佐证。治疗上予益气健脾为主。临床可随证加减运用:扶正抗癌加用大血藤、野葡萄藤、藤梨根、凤尾草等以清热解毒抗癌;便血者加用槐花炭、侧柏叶、血余炭、藕节炭以止血;湿热内蕴者加用半夏、陈皮、薏苡仁以化湿;泻利者加用白头翁、赤石脂、升麻以升阳止泻;肾虚者加用菟丝子、金樱子、补骨脂、女贞子以补肾固本;疼痛者加用白芍药、甘草等以缓急止痛。随访患者1年多的治疗过程，始终坚持根据患者的症状、体征，进行辨证论治，施方用药，同时建议患者合理饮食，心理上放松治疗，保持良好的心态，有效的改善患者的临床症状，提高生活质量。

5 小结

目前在我们临床上有很多带瘤生存的大肠癌患者，针对这些带瘤生存患者，中医药在治疗过程中始终坚持以延长患者生存期和改善患者生活质量为原则，并在此基础上通过辨证论治，施治用药，取得了不错的临床疗效，这充分体现了中医治疗肿瘤的特点和优势，为中医肿瘤学的发展开创了广阔的前景。

［1］Parkin DM，Bray F，Ferlay J，et al.Estimating the world cancer burden:Globocan 2000［J］.Int J Cancer，2001，94(2):153-156.

［2］Zheng S，Cai SR.Colorectal Cancer Epidemiology and Prevention Study in China［J］.Chin-Germ J Clin Oncol，2003，2(2):72-75.

［3］李德銯，吴春晓，郑莹，等.上海市2003～2007年大肠癌发病率和死亡率分析［J］.中国肿瘤，2011，20(6):413-418.

［4］孙燕.内科肿瘤学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:623-624.

［5］Park YJ，Park KJ，Park JG，et al.Prognostic factors in 2230 Korean colorectal cancer patients:analysis of consecutively operated cases［J］.World J Surg，1999，23(7):721-726.

［6］林吉品.论恶性肿瘤病人带瘤生存的临床意义［J］.光明中医，1999，14(4):10-12.

［7］刘强，胡志敏.胡志敏教授治疗大肠癌的经验［J］.世界中西医结合杂志，2009(9):616-617.

［8］周岱翰.临床中医肿瘤学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:617，620-622.

［9］赵卫忠.临床肿瘤治疗决策的思考［J］.医学与哲学:临床决策论坛版，2009，30(5):4-6.

［10］俞俊薏，常青.张景岳阴阳并调学术思想与中医带瘤生存思维的临床探析［J］.浙江中医杂志，2011，46(3):159-161.

［11］丁金芳，黄云胜，李明花，等.施志明治疗大肠癌经验举要［J］.上海中医药杂志，2007，41(5):43-44.

［12］武迎梅.李建生治疗大肠癌的经验［J］.北京中医，2004，23(4):212-213.

［13］唐娟，钱钧，黄芳芳.周维顺教授治疗大肠癌的经验［J］.云南中医中药杂志，2007，28(7):1-2.

［14］韩力，潘永福.大肠癌从脾论治研究进展［J］.上海中医药杂志，2010，44(1):81-84.

［15］曹洋，刘展华，陈志坚.陈锐深教授治疗大肠癌的经验［J］.中医药学刊，2005，23(10):1750-1751.

［16］万悦.大肠癌的流行概况与发病因素研究进展［J］.社区医学杂志，2009，7(17):41-42.

［17］张恩欣.周岱翰论治大肠癌经验［J］.实用中医药杂志，2006，22(9):562.