鼻内镜下鼓膜穿刺鼓室冲洗术治疗分泌性中耳炎46例

李良波

湖北民族学院附属民大医院耳鼻咽喉头颈外科(湖北恩施445000)

分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)是以鼓室积液及传导性耳聋为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。其病因尚未完全明确，但咽鼓管功能障碍是分泌性中耳炎主要发病基础，也是最常见的病因[1]。恢复咽鼓管功能是治疗SOM的关键。2013年2月至2013年6月我科在鼻内镜下行鼓膜穿刺鼓室冲洗术治疗SOM 46例(78耳)，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料湖北民族学院附属民大医院耳鼻咽喉头颈外科门诊2013年2月至2013年6月确诊的SOM患者46例(78耳)(有明确机械性阻塞病因如腺样体肥大、肥厚性鼻炎、鼻息肉、鼻咽肿瘤等除外)，其中男27例，女19例;年龄14～62岁，平均年龄27.8 岁，病程0.8～3 月，平均1.6 月。所有患者均已常规药物治疗4周以上，且疗效不明显。治疗前电耳镜检查:鼓膜呈淡黄色或琥珀色，鼓膜内陷，光锥变短或消失，有9例可看到液平面。鼓室导抗图均为B型曲线。46例(78耳)纯音测听均为传导性耳聋，气导听阈平均35.8dB HL。

1.2 治疗器械4 mm0o硬管鼻内镜(杭州桐庐尖端)，冷光源(桐庐瑞克斯RXG－1)，针尖斜面较短的7号针头。

1.3 治疗方法46例患者均采用2%地卡因2 mL湿润小棉片作鼓膜表面麻醉2次，每次5 min，对于疼痛敏感者，于操作前15min给予双氯芬酸钠栓50 mg塞肛(有禁忌者除外)。患者取侧坐位，患耳朝向术者，耳廓及耳周用碘伏消毒，外耳道用75%酒精消毒;治疗者立于患者右侧(也可坐位)，左手持0o鼻内镜(鼻内镜夹在大拇指、小指与另三指之间，内镜接头夹在拇指与食指之间)，用眼直视鼻内镜视孔，经外耳道导入鼻内镜[2]，清除外耳道内耵聍等;在鼻内镜直视下用针尖斜面较短的7号针头从鼓膜前下方刺入鼓室抽取脓液，然后缓慢注入混合液(10mL 0.9%氯化钠配有30 mg曲安奈德针剂和30mg盐酸氨溴索针剂)10mL，嘱患者将从鼻咽部流入口内的液体含在口中，操作完毕后吐掉。每周1次，可重复穿刺冲洗治疗1～2次。冲洗后常规用抗生素、稀化粘素类药物、糖皮质激素等治疗2～6周[3]，每2周随访1次，随访3～6个月。

1.4 疗效评定治愈:症状消失，鼓膜标志清，纯音听阈气骨导差缩小15 dB以上或气骨导差小于10 dB，鼓室导抗图为A型;好转:症状减轻，鼓膜标志正常或欠佳，纯音听阈气骨导差缩小10 dB以上，鼓室导抗图为A型或C型;无效:症状无改善，鼓膜内陷或标志不清，纯音听阈气骨导差缩小10 dB以下，鼓室导抗图为 B 型[4]。

2 结果

所有患者均顺利完成治疗。治愈42例(79耳)，治愈率为 91.3%;好转 4例(8耳)，好转率为8.7%，有效率为100%。其中30 例(65.2%)患者，鼓膜穿刺鼓室冲洗2次治愈，12例(26.1%)患者鼓膜穿刺鼓室冲洗3次治愈，其中4例患者近期疗效明显，3个月后复发，后行鼓室置管术治愈。本组有38例(82.6%)患者鼓膜穿刺鼓室冲洗后症状立即减轻。有9例(19.6%)患者在冲洗时出现轻度眩晕，操作完成后休息几分钟后症状消失，余无其他不良反应发生。

3 讨论

SOM是引起小儿和成人听力下降的常见原因之一，其病因尚未完全明确，但咽鼓管功能障碍是SOM主要发病基础，也是最常见的病因。SOM用药疗效欠佳，需较长时间用药，而采用手术治疗有一定创伤，还可能出现鼓膜穿孔、不闭合或愈合处鼓膜变薄，或并发胆脂瘤性中耳炎等。那么，选择一种既能缩短药物治疗时间又可避免手术创伤及并发症的治疗方法是医生和患者所期盼的，相对而言，鼓膜穿刺术是首选。

传统鼓膜穿刺术，采用2 mL或5 mL注射器抽吸液体，吸尽为止;液体黏稠时，可使用电动负压吸引器从穿刺针眼吸引，负压不可太大[5]。SOM主要病因是咽鼓管不通，鼓室负压，特别是咽鼓管峡部因黏膜肿胀或黏稠分泌物阻塞而不通，若使用注射器抽吸液体，吸尽为止，鼓室负压肯定加重，鼓膜紧贴鼓岬，咽鼓管黏膜肿胀可能加重或分泌物向鼓室侧移动，不利于分泌物排出，加重咽鼓管阻塞。因此，笔者采用不回抽中耳腔积液，直接穿刺冲洗，将咽鼓管冲洗通畅，达到治疗的目的。有学者报道[6－7]，采用鼻内镜下经咽鼓管咽口置入1 mm麻醉硬膜外导管进行鼓室冲洗，但此方法操作相对麻烦，并对咽鼓管有一定的损伤，同时，咽鼓管峡部很窄(1 mm×2 mm)，置入1mm麻醉硬膜外导管后则更窄，不利于黏性分泌物冲出。不少文献证实糖皮质激素联合盐酸氨溴索鼓室内注射治疗 SOM可提高疗效[6－8]。因此，笔者在冲洗液中配有曲安奈德注射液和盐酸氨溴索注射液，既减少再次穿刺注药对鼓膜的损伤，减轻患者的痛苦，减少医生的操作，而且残留在中耳腔的药物也能达到治疗作用。

鼻内镜下鼓膜穿刺冲洗术操作简单、安全，但也要注意以下几点:①穿刺点选择鼓膜前下象限靠近咽鼓管鼓室口处，有利于将咽鼓管冲通;②冲洗液温度应适宜，否则易引起眩晕;③冲洗液注射速度应缓慢;④穿刺针刺入鼓室后固定不动，保持鼓膜与穿刺针间的相对密封性，不然，冲洗液大部分将从鼓膜穿刺针周围流入外耳道，而没有冲通咽鼓管;也有部分患者因咽鼓管堵塞严重，即使保持了鼓膜与穿刺针间的相对密封性，冲洗液仍然会从鼓膜穿刺针周围流入外耳道。这样从另一个角度来说，避免了圆窗膜因鼓室内压力过大而受到损害(鼓膜只有0.1 mm厚，密封性较差，只能承受一定的压力)。这类患者，常因分泌物黏稠所致，冲洗后部分分泌物从穿刺孔溢到外耳道，用电动负压吸引器接带侧孔小吸头吸外耳道分泌物，边吸边嘱患者捏鼻鼓气，将鼓室内分泌物鼓到外耳道内吸走。如鼓室内还有分泌物，可再重复冲洗、吸引、鼓气、吸引至鼓室内基本没有分泌物，咽鼓管较通畅为止。本方法适于病程较短、鼓室有积液但黏稠度不高、药物治疗2周以上效果不明显的患者。对病程长、迁延不愈、鼓室积液黏稠者建议鼓室置管术。

鼻内镜下鼓膜穿刺冲洗术具有视野清楚，定位准确，操作精细，简单方便，疗效好，损伤小，痛苦小，并发症少，费用低，在门诊即可完成的优点。这种疗效好、损伤小的治疗方法值得临床推广应用。

[1] 李良波.鼻内镜下鼓膜置管术治疗分泌性中耳炎[J].听力学及言语疾病杂志，2008，16(5):420－421.

[2] 李良波.鼻内镜在门诊诊治耳鼻喉疾病中的应用[J].湖北民族学院学报·医学版，2009，26(1):54－55.

[3] 田勇泉.耳鼻咽喉科头颈外科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社，2013:321.

[4] 陈芳，李晓艳.鼓膜穿刺和置管治疗儿童OSAHS合并分泌性中耳炎疗效分析[J].听力学及言语疾病杂志，2012，20(2):132－134.

[5] 黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2011:853.

[6] 陈争明，许益飞，韩小江，等.鼻内镜下曲安奈德冲洗咽鼓管治疗慢性分泌性中耳炎[J].听力学及言语疾病杂志，2011，19(1):68－69.

[7] 廖祖松.逆行咽鼓管置管与细针穿刺后氨溴索局部使用治疗分泌性中耳炎[J].安徽医学，2013，34(6):771－773.

[8] 侯森，杨海珍.盐酸氨溴索联合糖皮质激素治疗分泌性中耳炎疗效的Meta分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2013，19(2):132－134.