改良输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石的技巧探讨

张春宇 罗功唐 杨金强 陶然 邓飞

·论著·

改良输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石的技巧探讨

张春宇 罗功唐 杨金强 陶然 邓飞

目的探讨改良输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石的手术技巧及临床疗效。方法回顾性分析行改良输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石的90例患者临床资料，观察输尿管镜下应用双J管配合气压弹道碎石治疗输尿管结石的手术技巧及临床疗效。结果本组90例患者，一次性碎石成功率97.78%(88/90)。上段结石碎石成功率92.31%(24/26)，中段成功率100%(29/29)，下段成功率100%(35/35)。手术时间平均28 min(15～70 min)。术后平均住院4.1 d(2～7 d)。结论改良输尿管镜气压弹道碎石术是治疗输尿管结石安全、有效的手术方法，熟练掌握进镜技巧并应用双J管配合气压弹道碎石，可有效提高碎石成功率，缩短手术时间及术后住院时间，减少术中术后并发症。

输尿管镜；气压弹道；输尿管结石；双J管

输尿管镜碎石技术是治疗输尿管结石的常用方法。随着输尿管镜及碎石设备的不断完善，输尿管镜碎石成功率不断提高。但在碎石过程中，结石上移或逃逸至肾盂肾盏内是造成手术时间延长、术后肾脏结石残留的主要原因。如何提高碎石效率，处理好输尿管结石上移，减少结石残留，预防术后感染和保持操作视野清晰，成为泌尿外科临床研究的热点。我院自2010年6月至2013年8月，采用输尿管镜下应用双J管配合气压弹道碎石的改良方法治疗输尿管结石90例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组90例，男49例，女41例；年龄20～68岁，平均45岁。结石位于输尿管上段26例，中段29例，下段35例。结石直径0.8～2.0 cm。术前均经B超、KUB+IVU、螺旋CT重建确诊，均伴有不同程度的肾积水。既往行体外冲击波碎石术(ESWL)治疗失败者19例。

1.2 手术设备与方法 设备采用WOLF8.0～9.8F硬性输尿管镜，EMS三代气压弹道碎石机及液压灌注泵，配监视及摄像系统，F4.7巴德双J管，F3～5输尿管导管，斑马导丝，碎石探杆，取石钳。采用腰硬联合麻醉或静脉麻醉。患者取截石位，患侧下肢放低。经尿道置入F14导尿管至膀胱。在生命体征平稳情况下，经麻醉师同意后静推速尿40 mg并加快输液速度。输尿管镜使用石蜡油润滑后直视下经尿道进入膀胱，找到患侧输尿管口，插入输尿管导管或斑马导丝引导，在液压灌注泵灌注下插入输尿管镜，进入输尿管后立即关闭或尽量调低注水压力及速度，缓慢上镜至结石处，观察结石的大小、形状、移动度、结石周围是否有肉芽组织、输尿管黏膜是否充血水肿等情况做出综合判断。(1)对可移动结石，如结石与输尿管壁间有足够间隙，从此间隙置入F4.7双J管；如无足够间隙或无间隙，用碎石探杆或取石钳将结石轻轻向上推，脱离梗阻处后置入F4.7双J管。重新进镜至结石处，用碎石探杆或取石钳将双J管置于结石上方、使结石横或斜在双J管下方，碎石时碎石探杆置于双J管下方，于结石远端中部碎石，结石碎块于双J管旁继续击碎至3 mm以下。(2)对息肉包裹的固定结石，适当增加进水量，看清结石后，用1.6 mm的碎石探杆击打结石远端中部，碎出一通道后置入F4.7双J管，再进镜至结石处，由中部向边缘环形碎石，结石粘连处最后击碎并用碎石探杆划出或用取石钳取出，移位后继续击碎至3 mm以下。如无输尿管迂曲狭窄，对于难击碎的大于3 mm、小于5 mm的碎石可用取石钳取出。碎石取石完毕，进镜至肾盂检查有无结石残留及双J管位置良好后结束手术，留置导尿管1～3 d。术后常规应用抗生素。

2 结果

一次性碎石成功率97.78%(88/90)。上段结石碎石成功率92.31%(24/26)，中段成功率100%(29/29)，下段成功率100%(35/35)。手术时间15～70分钟，平均28分钟。26例上段输尿管结石患者中，1例较大结石块冲入肾盂，术后行ESWL治疗成功；1例合并输尿管下段迂曲狭窄，行输尿管硬镜扩张术后仍无法进镜到结石部位，留置双J管后行ESWL治疗成功。术后有2例出现高热，经抗感染及对症治愈。无感染性休克。无输尿管黏膜剥脱，无输尿管穿孔，无输尿管断裂。无输尿管假道，无结石穿出输尿管。术后住院时间2～7 d，平均4.1 d。

3 讨论

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中居首位。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3大结石高发区之一。输尿管结石是泌尿系结石中的常见疾病，其发病率约占上尿路结石的65%[1]。

目前治疗输尿管结石的方法有ESWL、输尿管肾镜碎石术(URL)、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。绝大部分输尿管结石通过ESWL、和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效[2]。对于体外冲击波碎石失败、以及石街形成的患者，URL是首选的治疗方式。输尿管镜治疗输尿管结石的优点是利用自然腔道、无伤口，可同时处理双侧输尿管结石。 输尿管镜下取石或碎石方法的选择，应根据结石的部位、大小、成分(密度)、合并感染情况、可供使用的仪器设备、泌尿外科医生的技术水平和临床经验以及患者本身的条件和意愿等综合考虑[2]。目前输尿管镜气压弹道碎石技术已在临床广泛应用，治疗效果良好。随着输尿管镜及碎石设备的不断完善，一次碎石成功率不断提高。何建光等[3]的研究表明对865例输尿管结石患者行输尿管镜联合气压弹道碎石术治疗，一次性碎石成功率97.11%(840/865)。但随着此项技术的广泛开展，因思想麻痹、手法粗暴，尤其是输尿管镜手术操作技巧不熟练，导致手术失败，甚至发生严重的并发症，临床报导屡见不鲜。因此，提高输尿管镜手术操作技巧尤显重要。

3.1 提高进镜成功率 输尿管镜操作成功的关键之一是将输尿管镜顺利进入输尿管腔内找到结石。输尿管镜进镜成功率的高低与结石位置、输尿管行走迂曲或输尿管狭窄及输尿管口异常程度、操作者技术经验和病例的选择等等有很大关系[4]。临床工作中，我们体会以下几点有助于提高进镜成功率。(1)应熟悉输尿管解剖，尤其是内镜下解剖，是输尿管镜操作成功的关键因素。输尿管进入膀胱的角度变化很大，从90°～135°不等，老年男性因前列腺增生此角度更大，女性此角度略小于男性。输尿管上段可随呼吸移动，吸气时输尿管随肾脏下移，而出现成角；呼气时输尿管伸直，利于输尿管镜的推进。(2)术前合理选择病例，严格掌握适应症。(3)良好的麻醉能松驰整条输尿管，对输尿管镜进镜非常重要。本组大多数采用腰硬联合麻醉，少数采用静脉麻醉。(4)采取健侧下肢抬高、患侧下肢下垂并外展的体位，能使输尿管镜进入输尿管口的角度由锐角变为钝角，镜体与输尿管可能在一条直线上，从而减少插入时造成的输尿管损伤。(5)插入输尿管镜前应润滑。(6)应熟练掌握输尿管镜进入输尿管口的方法。输尿管进镜困难是导致手术失败最直接的原因。输尿管镜插入输尿管口的方法有直入法、倒入法、侧入法多种，应根据术者经验及术中具体情况选择。膀胱充盈以150～200 ml为宜，过度充盈致输尿管开口向外上方抬高，难以进镜，易导致输尿管开口损伤。如输尿管口较大，可在液压灌注泵协助下直入法进镜。如输尿管口较小，可在F3输尿管导管或斑马导丝引导下进镜。如输尿管口狭窄，可应用扩张器行输尿管口狭窄扩张后进镜。绝大多数患者在输尿管导管或斑马导丝引导、液压灌注泵协助下均可顺利置入输尿管镜，一般不需要进行输尿管口的扩张。当壁间段结石嵌顿致输尿管开口水肿，此时灌注压不宜过高，避免加重水肿致进镜困难，如能看到结石，可先碎石再进镜。一般情况下，倒入法操作不易损伤输尿管开口。如输尿管开口角度过大时，采用侧入法较易进镜且不易形成假道。(7)当输尿管镜进入输尿管开口后，应立即关闭或调低水流、水压，以能看到结石并不影响上镜为宜，同时采取头高臀低位，防止结石上移。上镜过程中应遵循“见腔进镜”的原则。(8)如遇结石远端输尿管狭窄，可在导管或导丝引导下行输尿管硬镜扩张，此法多用于短段狭窄。陈修德等[5]的研究表明对于输尿管下段狭窄一次性输尿管扩张术成功率为86.4%。(9)如遇输尿管迂曲，可用斑马导丝引导、托高肾区、改变体位拉直输尿管，协助进镜。如可通过导丝，仍不能进镜，可留置双J管，这样可改善肾积水并可扩张狭窄和纠正迂曲，术后带双J管行ESWL。(10)在进镜过程中，操作应轻柔，切忌粗暴用力。必须在直视下推进输尿管镜，只有在看清输尿管腔和导管或导丝的情况下方可向前推进镜体，否则可导致输尿管出血、穿孔、撕裂等并发症。

3.2 提高碎石效率 气压弹道碎石的常规方法是用气压弹道碎石探杆压在结石表面并将结石轻压在输尿管壁上击碎。该方法不能有效固定结石，为防止结石上移，碎石时通常从结石近端向远端逐渐击碎，碎石时间长。结石上移至肾盂约占输尿管镜取石手术的5%(下段)～40%(上段)[2,6]。对于可移动的大结石、质硬结石、圆形或椭圆形结石，行常规方法碎石尤显困难，碎石效率低。

我们采取输尿管镜下应用双J管配合气压弹道碎石的改良方法治疗输尿管结石取得了良好效果，一次性碎石成功率97.78%(88/90)。我们体会：视野清晰，结石适当固定不易被推移是碎石成功的关键。目前双J管制造材料良好，管质柔软、不腐蚀，表面光滑，管壁薄、内径大，弯曲性好，上、下部盘曲在肾盂和膀胱内，有自身固定作用、不易上下移动，而且扩张效果好，利于解除输尿管梗阻，引流肾积水，可较长时间留置。当输尿管置入双J管后解除了内源性输尿管梗阻，维持、扩张输尿管内径。输尿管双J管具有管腔引流和管周引流的双重作用，使肾盂、肾盏内压力迅速下降，输尿管蠕动明显减弱。输尿管双J管的扩张作用也有利于输尿管内较小结石的排出。现在，输尿管支架管已成为泌尿外科不可缺少的一部分，被广泛应用于临床，如输尿管切开取石术后、URL术后等。我们在行改良输尿管镜气压弹道碎石技术时，输尿管置入双J管后一方面有内支架、内引流作用，尿液及冲洗液得到引流，术中视野清晰并且受输尿管蠕动干扰明显减小，利于腔内手术操作；另一方面可以缩小结石移动空间，起到“卡压及阻碍结石上移”的作用，结石相对固定，容易被击碎，碎石效率提高。碎石技巧及注意事项，我们总结如下：(1)对于可移动结石，在输尿管镜下先置入F4.7双J管，用碎石探杆或取石钳将双J管置于结石上方、使结石横或斜在双J管下方，碎石时碎石探杆置于双J管下方，于结石远端中部开始碎石，结石可被快速击碎，结石碎块于双J管旁继续击碎至3 mm以下。(2)对息肉包裹的固定结石，适当增加进水量，看清结石后，先用1.6 mm的碎石探杆于结石中部碎出一通道后置入F4.7双J管，再进镜至结石处，由中部向边缘环形碎石，结石被快速击碎且不易形成“石街”，结石粘连处最后击碎并用碎石探杆划出或用取石钳取出，移位后继续击碎至3 mm以下。除非息肉包裹很严重、看不到结石，一般情况下不建议先夹取息肉再行碎石，如这样操作易导致息肉出血及输尿管损伤。碎石过程中出血、视野不佳和输尿管损伤都是导致手术失败的原因。输尿管结石合并输尿管息肉通常为继发性炎性息肉，一般不需钬激光切除，在结石刺激消除后，部分息肉会自行消失[7]。(3)碎石探杆的长度可伸出镜端0.5～1.0 cm，勿超过2.0 cm，以免超出视野，易造成输尿管穿孔发生。(4)以双J管或碎石探杆为参照物，将结石碎至3 mm以下。避免反复取石，以免导致输尿管口水肿及输尿管损伤。(5)碎石时采取头高臀低位，尽量减小灌注液体的速度及压力，防止结石或碎石块冲回肾盂肾盏内。(6)如较大结石块上移，不要盲目追打，尤其是在输尿管上段，可用取石钳夹住下托后再碎石。(7)如操作中结石或较大结石块进入肾盂肾盏时，可留置双J管二期行ESWL。(8)术后常规留置双J管1～2周，如同时行输尿管狭窄硬镜扩张的留置4～6周。

目前，公认输尿管镜适合于输尿管中下段结石，而输尿管上段结石成功率较低(30%～60%)[8]。但本组输尿管上段结石患者采用改良输尿管镜气压弹道碎石术治疗，一次性碎石成功率达到92.31%(24/26)。相对于常规方法碎石，改良输尿管镜气压弹道碎石术的优势是术中视野清晰，结石相对固定，减少了结石上移的发生，碎石效率提高，避免了碎石过程中肾盂内压过高的可能，有利于避免碎石过程中毒素及致热原的吸收，降低了发热、菌血症、脓毒血症的发生率，提高了感染性结石及结石合并感染治疗的安全性，避免了因输尿管穿孔后不能置入输尿管支架管改行开放手术的发生，降低了输尿管损伤的发生率。劣势是留置双J管后需再次进镜碎石。缺点是不适用于结石位于肾盂输尿管交界和恰处于于其下方输尿管内患者。

综上所述，改良输尿管镜气压弹道碎石技术是一种治疗输尿管结石安全、有效、并发症少的方法。这种方法简便易行，克服了传统输尿管镜手术视野不清、结石上移率高等缺点，提高了碎石效率，明显减少手术时间及并发症，对输尿管各段较复杂结石的治疗均有明显优势，值得临床推广应用。

1 那彦群主编.实用泌尿外科学.第1版.北京：人民卫生出版社，2011.243.

2 那彦群主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南．北京：人民卫生出版社，2011.225-254.

3 何建光，孙建华，范郁会，等.输尿管镜联合气压弹道碎石术治疗输尿管结石的临床疗效(附865例报告).临床泌尿外科杂志，2013，28：663-665.

4 海拉提，袁超英，袁杰，等.输尿管镜手术上镜困难的原因与对策.武警医学院学报，2010，19：146-147.

5 陈修德，张安学，于江，等.经尿道输尿管扩张术治疗输尿管下段狭窄118例临床分析.泌尿外科杂志(电子版)，2010，2：24-26.

6 Desai MR，Patel SB，Desai MM，et al.The Dretler stone cone：a device to prevent ureteral stone migration-the initial clinical experience.J Urol，2002，167：1985-1988.

7 俞彬，王伟高，王荣江，等.输尿管镜钬激光治疗输尿管结石合并息肉24例疗效报告.浙江中医药大学学报，2012，36：394-396.

8 於裕福，范祎，华润淼，等.输尿管管路封堵器联合钬激光治疗尿路结石200例报告.临床泌尿外科杂志，2013，28：468-469.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.13.024

101300 北京市顺义区医院泌尿外科

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