血液透析中低血压患者的临床观察及循证护理

2014-04-01刘锦霞

河北医药 2014年2期

关键词：透析液低血压循证

刘锦霞

·护理研究·

血液透析中低血压患者的临床观察及循证护理

刘锦霞

循证护理；肾透析；低血压

低血压是血液透析期间常见的并发症之一，发生率约为25%[1]，其原因较复杂，影响因素较多。低血压反复发作不仅会降低残余的肾功能，并可造成各器官的缺血性改变，尤其是老年患者，心脏储备能力较低，心血管并发症多，血液透析过程中更容易发生低血压，导致透析不充分，影响透析过程和治疗效果，甚至威胁患者生命。循证护理又称实证护理，该理念已在临床多学科得到发展，并取得显著的效果，可显著降低治疗期间的并发症，改善生存质量[2，3]。我们采用循证护理分析血液透析期间低血压的原因，并在护理实践中运用相关知识进行预防和护理干预，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011年3月至2012年3月，60例血液透析期间发生低血压的患者为研究对象。其中男39例，女21例；年龄28～72岁，平均年龄(55±11)岁；原发疾病包括慢性肾小球肾炎37例，糖尿病肾病15例，高血压肾病5例以及多囊肾和系统性红斑狼疮各1例。所有患者均接受1年以上的透析治疗，共透析1 577次，期间发生低血压106次，发生率7.4%，其中透析开始后1 h内发生21次，透析后1～3 h间发生10次，透析3 h后发生75次。

1.2 诊断标准与透析前比较，患者收缩压降至90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下或平均动脉压降低30 mm Hg以上[4]，并可出现一系列的低血压症状，包括头晕、眼花、打哈欠、恶心呕吐、出汗、便意、气促，甚至一过性意识障碍，昏厥，大小便失禁等。

1.3 透析仪器和方法采用德国 Dialog 透析机，合成膜空心纤维透析器，聚砜膜、血仿膜、醋酸膜，标准碳酸盐透析。所有患者均规律透析，1～3 次/周，4 h/次，调节血流量为150～250 ml/min，透析液流量为 500 ml/min，部分为间断性 HD 并滤过。

1.4 循证支持根据患者的临床资料，应用计算机网络系统搜索国内外关于血液透析过程中低血压发生原因及护理方法的相关文献，寻找来源于研究领域的实证。(1)检索中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库 (CNKI)、PubMed、MEDLINE、SCI数据库，搜索血液透析过程中低血压发生原因及护理方法。(2)分析本次研究对象血液透析治疗发生低血压的可能原因，结合专业知识，制定合理的预防措施和护理方法。(3)观察预防措施及护理方法的实际效果，总结临床经验以提高护理水平和质量。

2 结果

2.1 低血压护理一旦血液透析期间或透析后发生低血压或相关症状，应立刻采取以下措施避免其进一步发展。包括：(1)让患者平卧或头低位，若呕吐可将头偏向一侧以保持呼吸道通畅；若有心悸、胸闷等可给予低流量吸氧。连续监测血压直至血压平稳恢复。(2)给予50%葡萄糖或其他高渗液体静脉推注，可重复使用直至血压回升。(3)降低血流量、跨膜压，以降低超滤，甚至停止超滤。(4)静脉滴注平衡盐水或5%碳酸氢钠250～500 ml扩充血容量，必要时可输注白蛋白、血浆等。注意在超滤量中加上多输入的液体量。

2.2 血液透析发生低血压的原因包括透析液钠离子浓度过低22例(20.8%)，超滤量过大37例次(34.9%)，透析液温度较高16例次(15.1%)，心功能不全10例次(9.4%)，贫血或营养不良11例(10.3%)，透析中进食8例(7.5%)，未按要求服药2例(4.4%)。经原因分析、总结并采取预防措施和护理干预后血压逐渐恢复98例次(92.5%)，停止透析8例次(6.5%)，无严重并发症或死亡病例。

3 讨论

循证护理方法是将明确、审慎、明智的科研结论与患者愿望、临床经验相结合，并将这些证据作为临床护理决策依据，实施于护理活动[5,6]。该定义强调了循证方法的3个内涵:(1)对检索文献结论进行筛选和评价；(2)对筛选文献及其结论进行汇总，形成明确的措施和护理方法；(3)根据证据的有效性，结合专业判断及患者需求，实施护理行为，评价其可行性及有效性。本次研究发现，循证护理方法针对具体病情采取相应措施，可有效预防低血压的发生，保障血液透析治疗计划实施。

对于透析后钠离子浓度过低引起的低血压，应准确评估患者的干体重，合理调整透析模式。限制患者的水、钠摄入量，饮食做到“质优量少”，使透析期间体重增加低于1 kg/d，或低于干体重质量的3%～5%，避免透析后患者血容量骤减，或者因体内血浆晶体渗透压升高，钠水潴留而诱发心力衰竭，从而预防低血压发生[7]。我们根据个体差异选择透析模式，例如设置透析液钠离子浓度开始为145 mmol/L，结束前0.5 h为135 mmol/L，透析过程中经常巡视机器钠浓度变化；或者增加透析次数，缩短透析间隔等方式，确保透析按计划顺利进行。

对透析液温度较高引起低血压的患者，采用低温透析，设置温度为35.0～35.5℃。低温透析可改善患者自主神经功能，例如增加儿茶酚胺分泌，升高外周阻力，也可增加心肌收缩力，维持心输出量，从而升高血压[8]，有效地预防低血压再次发生。临床中也有部分患者对低温透析不耐受，因此温度设置后需经常巡视机器透析液温度，询问患者有无不适现象。

超滤量过大引起的低血压在老年患者中较多见，应根据个体差异制定合理的透析方案。这部分患者因血浆再充盈时间较长，我们在护理过程中除常规的缓慢、均等超滤外，还采取间断超滤等措施，即透析一段时间后暂停超滤10～20 min，然后继续超滤，有效减少了心慌、低血压等症状的再次发生，或者根据实际情况采取序贯透析，即透析前1 h快速脱水，不透析单超，使血浆渗透压维持在稳定范围[9]。

因透析过程约4 h，部分患者可出现饥饿感，透析中进食可引起胰岛素分泌增加，胃肠道血管扩张并刺激迷走神经兴奋，引起或加重低血压[10]。由于在充分超滤后期进食可降低循环中的有效血容量，因此建议患者进食时间为血液透析1～2 h内，叮嘱其避免在透析后期进食。另外，特别是透析前血压已低于110/60 mm Hg的患者，加强巡视，针对性监护，一旦发现尽早处理。

容量依赖型的高血压患者透析前应按医嘱要求服用降压药物，可停服降压药或减少剂量。如由于超滤脱水，透析前应避免服用血管扩张剂等降压药；对于透析中需使用降压药物治疗，最好在结束前1 h使用短效制剂，同时严密观察患者生命体征变化，警惕低血压再次发生。

综上所述，血液透析过程中出现低血压诱因较多，因此，护士应提高认识，总结相关原因，重视观察患者体征变化，从而及时发现并积极采取相应的护理措施。

1 王巧珍，余海峰，康玉华．血液透析相关性低血压的循证护理．护理与康复，2009，8:1007-1008．

2 刘海波，朱卉，胡芳．循证护理在肠造口周围皮炎预防及治疗中的应用．中华护理杂志，2010，45:886-888．

3 王银娥，徐云侠，丁慧，等．循证护理在经口气管插管口腔护理中的应用.中华全科医学，2010，8:1471-1472．

4 叶翠玲,聂金梅,欧阳建英.血液透析中症状性低血压的原因分析及护理.中国血液净化,2010,9:403-404.

5 辛宝琼，伍平．循证护理干预在肺癌三维适形放疗中的应用.中华全科医学，2011，9:1308-1309．

6 胡雁．循证护理应用中常见问题及误区分析.中华护理杂志，2010，45:740-742．

7 靳红霞．血液透析中低血压的观察及护理体会.临床合理用药，2011，4：109-110．

8 黄莉，麦苗金，王洪嫦.68例血液透析相关性低血压的原因分析及护理体会.广东医学院学报,2012,30:236-237.

9 谢淑敏.序贯透析在预防血液透析相关性低血压的效果观察.现代临床护理,2008,7:24-26.

10 龚德华，季大玺．老年患者血液透析相关低血压的预防和处理.肾脏病与透析肾移植杂志，2010,19:53-54．