儿童腹腔镜脾切除术12例

吴凯，杨六成，王健俊，徐帅

（南方医科大学珠江医院小儿外科，广东广州510282）

·临床经验·

儿童腹腔镜脾切除术12例

吴凯，杨六成，王健俊，徐帅

（南方医科大学珠江医院小儿外科，广东广州510282）

目的 探讨儿童腹腔镜脾切除术手术指征及技巧，评估手术疗效，总结手术经验。方法回顾性分析2010年5月至2013年6月完成的12例腹腔镜脾脏切除术临床资料，对其诊治经过与手术经验进行初步总结。结果12例患者均在腹腔镜辅助下完成脾切除术，手术时间115～236 min，平均182 min。术中出血35～210 ml，平均78 ml，术后进食时间为1～3 d，术后住院时间7～15 d，无严重并发症出现。结论腹腔镜脾切除术具有术野显露清楚、创伤小、患儿痛苦少、术后恢复快等优点，能安全有效的治疗儿童脾脏疾病。手术指征的掌握、术中出血的预防与控制、副脾的切除是决定手术及预后的重要因素。

腹腔镜；脾切除术；脾脏疾病；儿童

1991年Delaitre等[1]和Maignien首先报道腹腔镜脾切除术(Laparosco-pic spelenectomy，LS)。LS因其创伤小、生理功能干扰轻、术后恢复快、住院时间短、美容效果好等诸多优势迅速得到接受及推广，已经成为脾切除术的金标准[2]。目前有多篇文献报道使用腹腔镜完成手术，但病例多以成人为主[3-5]，而儿童腹腔空间小，手术难度较高，目前国内相关的报道较少。我院自2010年5月至2013年6月，应用腹腔镜完成巨大脾切除12例，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料2010年5月至2013年6月我院完成儿童腹腔镜脾切除术12例，其中男性5例，女性7例，年龄2～12岁。遗传性球形红细胞增多症(Hereditary spherocytosis，HS)6例，症状为长期贫血，体检脾脏最大者达肋缘下7 cm(Ⅲ度)，入院时血红蛋白64～82 g/L，术前B超中脾最大斜径154 mm，有2例合并胆囊泥沙样结石。特发性血小板减少性紫癜(Immune Thrombocytopenic Purpura，ITP)5例，入院时血小板计数10～58×109/L，体检脾脏略增大，多位于肋缘下方1～2 cm。1例脾炎性假瘤因反复发热入院，行彩超发现脾脏肿物，行手术病理确诊。

1.2 手术操作(1)体位：患者仰卧，左侧垫高约倾斜15°，无需分腿，穿刺时采用平卧位，操作时采用30°右侧卧位，头部抬高30°。主刀及扶镜手站于患者右侧，助手站于患者左侧，电视屏幕置于患者左侧头端。(2)穿刺孔位置：穿刺孔选择通常依据脾脏大小而确定，一般位置如下：于脐旁右下缘置入10 mm Trocar（观察孔），于左侧锁骨中线平脐水平(主操作孔)、右侧肋缘下和左锁骨中线交点与脐连线中点处(副操作孔)、左侧腋中线肋下缘与髂棘连线中点处(辅助孔)分别置入5 mm Trocar。(3)副脾探查：仔细检查大网膜、胃脾韧带、后方的脾肾韧带、脾门部、脾动脉远端，如发现副牌予完整切除。(4)脾周围韧带的处理：手术从脾脏下极开始，以无损伤抓钳牵拉结肠并挑起脾下极，暴露并切断脾结肠韧带；进一步向内侧解剖，超声刀离断胃脾韧带及脾肾韧带下极，胃脾韧带靠近脾上极部分及脾膈韧带于切断脾蒂以后再行切断。胃短血管极易出血，且有时分离间隙极小，分离至上极时需注意使用超声刀或Ligasure充分止血，分离过程避免损伤胃壁和膈肌。(5)处理脾脏血管：在胰腺远端上开窗，根据血管的颜色、管壁的厚度以及血管的搏动情况在胰腺上缘仔细寻找脾动脉，找到动脉后小心打开血管被膜，分离钳裸化血管，以Ham-lock夹闭血管后，并挤压脾脏促进血液回缩体内，使脾脏体积缩小。如果在胰腺上缘未发现脾动脉，则打开胰尾上下缘的被膜，从下方小心仔细游离胰尾背面并向右上方翻起显露脾动脉，本文报道病例中有1例血管位于胰腺后方。离断各韧带后逐一结扎脾血管。(6)脾脏取出及引流：经10 mm Trocar置入腹腔镜专用标本取出袋，于腹腔内展开，将脾脏置入其中后由切口拖出，适当延长伤口至2 cm，张开并上提袋口保持一定张力，以手指结合卵圆钳将脾脏夹碎后取出。脾窝放置橡胶引流管，由左上腹穿刺孔引出腹腔。

2 结果

12例患者均在腹腔镜下完成手术，11例脾脏经10 mm穿刺孔打碎后取出，1例炎症假瘤患者在腹腔镜游离后经上腹部开口取出，2例患者合并有副脾，游离脾门时给予切除。手术时间115～236 min，平均182 min。术中出血20～150 ml，平均48 ml，1例术中脾下极血管出血，予钛夹夹闭。术后进食时间为1～3 d，术后住院时间7～15 d，其中1例遗传性球形红细胞增多症因术后血小板大于1 000×109/L，给予抗凝治疗后逐渐下降至正常。术后随访3个月～1年，所有患儿生长发育良好，血小板及贫血均得到纠正。

3 讨论

儿童处于不断生长发育的过程，其腹壁薄而松弛，腹腔容积小，手术空间较小，这使得儿童腹腔镜脾脏切除术面对着诸多困难。但随着技术的不断进步，在儿童中完成脾脏甚至巨脾切除成为可能。我们的研究结果表明儿童腹腔镜脾切除术具有可行性。现就我们手术过程中遇到的一些问题结合文献总结如下：

3.1 手术适应证及禁忌证儿童腹腔镜脾切除术手术适应证大致与传统开腹脾切除术相同。儿童行脾脏切除术多以血液系统疾病为主，其中报道最多的是ITP[6]，还有HS[7]、溶血性贫血、地中海贫血等，本组患者中11例为血液系统疾病。对于脾外伤需行脾切除者，在血液循环稳定、生命体征平稳时也可考虑，但这类患者往往不行手术治疗也可好转，因此需严格掌握手术指征。儿童门静脉高压以门静脉海绵样变性为主，而这类疾病往往采用分流手术就可以取得更好的治疗效果，而只在急诊出血难以控制时的选择脾切除术，腹腔镜应用较少[8]。儿童巨脾是指脾脏达到脐平面或越过正中线，由于脾脏巨大，手术操作空间小、出血风险大，以往被认为是腹腔镜手术的禁忌证，但随着手术经验的积累和新的手术器械的普及应用，手术逐渐成为可能。Zhou等[9]研究表明腹腔镜手术时间、术中出血量、术后出院时间与脾脏体积无明显相关性，并进一步证明了腹腔镜巨脾切除术能够明显的缩短手术时间，减少术中出血量，术后住院时间明显缩短。本组患者中有3例巨脾患者，相对其他患者而言，脾脏切除的手术时间略延长、手术中出血量略增加，但术后出院时间差异无统计学意义，这进一步证明儿童腹腔镜巨脾切除术的可行性。

3.2 手术操作要点国内外报告的腹腔镜脾切除术使用的体位并不一致。有人采用改良截石位，手术医师站在患儿的两腿之间，及所谓的前腹壁手术径路。Delairte等[1]都是置患儿头高脚底、右侧45°卧位，左臂上抬称其为左侧腹壁手术径路，Zhou等[9]则主张右侧倾斜60°卧位。我们采用左侧腰部垫高15°，头高足低位，然后在穿刺Trocar及脾胃韧带上极及部分脾蒂血管时使用平卧位，而其他手术操作是使用右侧45°卧位，使脾悬吊于右上腹壁，可以较好的暴露脾韧带及脾蒂。脾蒂的处理是腹腔镜脾切除术的关键，术中出血也是腔镜手术中转进腹的最主要原因。目前国内外大多采用Endo-GIA离断脾蒂，该法价格昂贵，有时脾蒂较宽时需多次使用，并且存在不少潜在危险：钉合后脱钉或钉合不牢引起脾门血管的大出血；切割脾蒂导致脾动静脉瘘：损伤胰尾导致胰漏[10]。我们依分型采取不同处理方式，对于集中型脾蒂，直接丝线双重结扎脾血管主干后离断；而对于分散型脾蒂采用二级脾蒂分别结扎离断。对于术中大出血的处理仍然是手术中的难点，我们手术中有1例患者在脾动脉结扎后处理二级脾蒂下极出血，钳夹后予钛夹夹闭后止血。一般认为在10%～31%的人群中有副脾存在，90%以上发生于结肠上区脾门附近，特别是脾动脉远端、脾门附近、胃脾韧带和脾肾韧带以及大网膜附近。在游离脾脏时应特别注意清除副牌，如果残留副脾容易引起疾病复发。本组患者中2例合并有副脾，1例位于脾动脉远端，1例位于脾门附近。一般先探查大网膜，打开脾胃韧带后沿脾门向内侧寻找，在分离各韧带需注意仔细解剖，最后标本取出后再次探查有无副脾残留。由于儿童脾脏切除多以血液病为主，红细胞破坏增加可致血清中胆红素的含量明显升高，导致胆囊结石形成。对合并有胆囊结石处理方法仍存在争议，有人为预防胆囊炎主张行胆囊切除术，亦有人提出无症状者无需行胆囊切除术，行胆囊切开取石术即可。我们本组病例中有1例合并泥沙样胆囊结石患者，未行手术治疗，随访1年后疾病自愈，这提示胆囊泥沙样结石有自愈可能。

3.3 手术常见并发症及预后术后肠梗阻及出血是腹腔镜脾脏切除术后最常见的并发症。相对而言镰状细胞病的并发症发生率较高，而HS及ITP患者发生并发症明显降低，我们治疗的患者中均未出现相应并发症。脾静脉及门静脉血栓形成好发于巨大脾脏切除患者，以往认为此病发生率较低，最近研究表明在成年人脾脏切除术后发病率高达50%，这提示我们术后应避免使用止血类药物，对于脾脏体积大于650 g及术后血小板计数＞650 g/L者可给予少量抗凝及抗血小板聚集药物。术后需注意预防发生暴发性脓毒症，尽管其发生率并不高，但一旦发生后果严重。采用定期注射长效青霉素及提高患者家属的意识为预防的关键。

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[6]Mikhael J,Northridge K,Lindquist K,et al.Short-term and long-term failure of laparoscopic splenectomy in adult immune thrombocytopenic purpura patients:a systematic review[J].Am J Hematol,2009, 84:743-748.

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R726.1

B

1003—6350（2014）21—3231—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1267

2014-02-19)

杨六成。E-mail：sdylc@aliyun.com