筋膜瓣联合钛网压迫止血在横窦、乙状窦损伤手术中的应用

孙喜山，李金伟，侯 勇，于 君

静脉窦破裂出血是颅脑损伤手术中最棘手的问题之一，可致患者术中死亡。我院2005年7月至2011年10月共收治静脉窦撕裂1 cm以上者5例，采用筋膜瓣联合钛网压迫止血获得成功。现报道如下。

1 临床资料

患者共5例，男4例，女1例。年龄19～62岁。坠落伤1例，车祸伤4例。伤后再昏迷者2例，持续昏迷3例，麻醉前格拉斯哥昏迷评分(GCS)5～8分，一侧瞳孔散大4例。血肿均位于颞顶枕部，其中硬脑膜下3例，硬脑膜外伴硬脑膜下2例，血肿量75～112 ml，静脉窦破裂位于横窦与乙状窦交界2例，乙状窦起始部3例。止血方法和步骤:助手用食指按压静脉窦破裂处临时止血;术者自损伤静脉窦临近的皮瓣、肌皮瓣切取3 cm宽4～6 cm长带蒂筋膜瓣，表面放置1～2块明胶海绵备用。取颅骨修补用钛合金网(以下简称钛网)修剪成四角圆顿的长方形或平行四边形，长度为骨窗缘至静脉窦破裂处距离加2.5 cm，宽度为静脉窦破裂口长度加2 cm。将修剪好的钛网用持针器折曲成侧面观呈鱼钩状，其短臂长约1 cm，横臂长约0.5 cm，长臂弧形凹面与颅骨内板凹面一致或相对。将吸引器对准静脉窦破裂口吸净出血，2把蚊式钳牵引筋膜瓣及明胶海绵两端覆盖静脉窦破裂口，指压止血。将折曲成鱼钩状的钛网镶嵌在颅骨适当位置，使之压迫在筋膜瓣表面。先后用组织钳夹持钛网长短臂远端加压，使之崁紧至少许渗血或不出血。2枚螺钉固定将钛网短臂两端固定于颅骨外板。

2 结果

手术时间87～165 min，平均112 min;术中出血量1 320～2 150 ml，平均1 874 ml。术后引流量123～570 ml，平均264 ml;1例术后1 d查头颅CT示，伤侧颞顶枕叶大片水肿区，2周后CT值密度正常。伤后12个月按格拉斯哥愈后评分(GOS)评价:良好1例、中残3例，重残1例。

3 讨论

静脉窦损伤出血汹涌，止血困难;以往常用悬吊硬脑膜结合明胶海面填压或静脉窦破裂口缝合加肌肉片压迫的方法止血［1]，当骨折移位造成横窦侧壁特别是乙状窦侧壁撕裂性损伤时，可因静脉窦侧壁撕裂严重造成的“缺损”，以及附近硬脑膜与颅底紧密连接无法缝合，上述方法难以奏效，此类出血几乎只能依靠压迫止血。岩上窦汇入横窦处至乙状窦沟存在骨性凹陷且逐渐宽深，颅骨修补用钛合金网可在其表面“架桥”，达到既有效压迫止血又不阻断静脉回流的效果。钛网具有良好的可塑性和弹性模量，可任意裁剪和预弯成所需的形状，并可用组织钳夹持钛网长短臂远端逐渐加压，使之崁紧至轻微渗血或不出血。笔者初次应用本方法止血时，1例患者术后CT示伤侧颞顶枕叶大片水肿区，2周后CT值密度正常，考虑为钛网横窦侧加压过紧静脉窦回流障碍所致［2]。横窦与乙状窦交界区撕裂适用距形钛网，平行于竖边折曲，使长臂弧形凹面与颅骨内板凹面相对，可起到有效的压迫作用又不至于压闭静脉窦。

乙状窦区因颞骨岩部骨脊阻碍，如用距形钛网平行于竖边折曲，长臂弧形面与颅骨内板无法贴合，压迫不确切，平行四边形钛网平行于斜边折曲可获得剪刀样分差，长臂凹面可与颞骨岩部骨脊很好地贴合，因此乙状窦区适用平行四边形钛网。用组织钳夹持钛网加压，宜循序渐进，逐步使之崁紧致少许渗血或不出血，可保持静脉窦通畅，颅骨骨折处应予2～3枚连接片予以固定，以免术后搬动使骨折移位钛网压迫松脱导致再出血。

本方法优点:(1)操作简单，20～30 min即可完成止血，大大缩短了止血时间。(2)止血确切，不受血压和颅内压及咳嗽、体位等因素影响。(3)可显著减少术中出血量。

［1] 罗庆勇，张冬根，邹国荣.颅内静脉窦损伤102例治疗分析［J] .河北联合大学学报，2012，14(1):53.

［2] 李学记，李长元.关键硬脑膜静脉窦的结构与重建［J] .中华神经外科杂志，2004，20(4):347.