类固醇激素反应性慢性淋巴细胞性炎症伴脑桥血管周围强化症1例

白秀奎，吴小静，赵晓昆，王劲华

(1.河北省迁西县妇幼保健院，河北 迁西 064300 2.河北省迁西县洒河桥中心卫生院，河北 迁西 064303)

类固醇激素反应性慢性淋巴细胞性炎症伴脑桥血管周围强化症(chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids，CLIPPERS)是指在脑桥、中脑及小脑血管周围以淋巴细胞浸润为主、对类固醇激素治疗有效的慢性炎性疾病［1］。该病对皮质类固醇激素的免疫抑制治疗反应良好。国内外报道不足50例，是一种比较罕见的疾病，我们成功救治1例，现报告如下。

1 病例摘要

患者女51岁主因反复头痛、头晕4年，视物成双、言语不清、恶心、呕吐在当地医院按“前庭神经元炎”住院治疗。经给予甘露醇脱水药物、抗病毒药、倍他司汀等药物治疗20d，症状未见缓解。并出现走路不稳，行走时前冲，左右摇晃，饮水呛咳等症状。2013年8月7日来我院就诊。入院查体：T36.5，R21次/min，P76次/min，Bp130/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，语音障碍，心肺腹未见明显异常。神经系统检查：神清，语音障碍，高级皮层功能检查粗测正常;双眼视力粗测正常，视乳头边界清，A：V=2：3，眼底无渗出，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，直径约4mm，直接间接对光反射灵敏，双眼各向运动正常，可见细小水平震颤。双侧额面纹对称，悬雍垂居中，咽反射对称存在，转颈耸肩力量可，伸舌居中，肌容积正常，四肢肌张力5级，双侧巩二、三头肌腱反射、桡骨膜反射(+++)，双侧膝腱、跟腱反射(++)，四肢未见静止性及姿势性震颤。四肢深浅感觉查体未见明显异常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳妥，闭目难立征阳性，行走步基宽，直线行走不能。双侧Hoffmann征(+)，Rossolimo征及巴氏征(-);颈软，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。脑膜刺激征阴性。实验室检查：血常规：WBC15.2 × 109L-1，L3.6 × 109L-1，N11.5 ×109L-1，RBC5.26 ×1012L-1，Hb154g/L，Bpc165 ×109L-1。甲状腺功能检查未见明显异常。脑脊液24h鞘内合成：鞘内IgG合成率(-0.18)，脑脊液白蛋白(0.24mg/mL)，血清白蛋白(36.5mg/mL)，脑脊液IgG(0.017mg/mL)，血清 IgG(5.97mg/mL)。脑脊液常规与生化均正常。头颅磁共振：双侧额叶皮层下散在斑点状缺血脱髓鞘改变;垂体偏右略膨隆，强化不均匀。颈椎磁共振：颈髓内未见明显异常信号。眼科会诊：视力：右眼0.8，左眼0.5。我们对该病例进行了认真的分析讨论，认为该病例是一种罕见中枢神经系统疾病。在北京天坛医院专家的帮助下，排除了其他疾病后考虑为类固醇激素反应性慢性淋巴细胞性炎症伴脑桥血管周围强化症(CLIPPERS)。给予大剂量激素冲击治疗后改为口服并逐渐减量，同时给予营养神经及改善微循环等治疗15d患者出院。患者分别于出院后1个月、3个月、6个月复查，症状缓解，现仅遗留右下肢轻瘫，复查头颅核磁显示病灶明显消退。

2 讨论

CLIPPERS的病因尚不清楚，首先是由Pittock等［1］首次报道的，是一种可治的、以脑干、小脑受累为主的、具有特征性影像改变的中枢神经系统病变。病理显示血管周围性炎症细胞浸润和对类固醇激素治疗有反应性，表明该病具有自身免疫性或其他炎症介导的可能。目前国内外共报道40多例，是一种比较罕见的疾病。发病年龄分布在16-86岁，以30-60岁居多，其临床表现包括步态共济失调、复视、语音障碍、感觉障碍等，所有患者均无明显全身系统症状。特征性影像表现为增强MRI显示以脑桥为主的病灶呈“胡椒粉”样斑点状和曲线状对比强化。部分病灶累及基底节、内囊、胼胝体、丘脑、大脑白质等。大部分CLIPPERS影像学显示无明显占位效应，但国内首次报道1例CLIPPERS?患者头颅MRI示小脑肿胀明显，伴小脑扁桃体疝形成，提示血管源性水肿［2］。

约半数CLIPPERS患者通过脑活体组织检查，其特点：脑白质、小动脉、小静脉血管周围有明显淋巴细胞炎性浸润(以小淋巴细胞、巨噬细胞和反应性小胶质细胞)，偶见类似肉芽肿表现，但却没有明显周围淋巴细胞聚集和组织坏死。此外病理检查还可见神经轴索损伤［3］。本例患者因本人和家属拒绝，未行脑活体组织病理检查。Pittock等［1］建议通过无创性检查和对地程度的有创检查，来对患者经行全面评估，进而尝试作出明确的诊断。有文献报道，当影像学与CLIPPERS不太符合，特别是激素治疗抵抗时，应考虑脑活体组织检查。

所有报道患者大部分采用大剂量甲泼尼龙静点冲击治疗，经治疗后临床表现及影像学都有明显改善。有研究显示，激素过早减量或停药会导致临床症状及影像学病灶复发。本例患者在治疗5d后，症状改善，治疗15d后症状及影像学提示改善明显。出院后患者继续口服激素治疗3个月并逐渐减量。复查显示临床症状及影像学表现稳定，无复发表现。CLIPPERS对激素治疗反映良好，但远期疗效仍需观察。Simon等［3］报道5例患者在后期随访中存在不同成度的功能残疾。本例患者随访至今只有右下肢轻度瘫痪，不影响功能。

本病例入院前以“前庭神经元炎”给予治疗20d，错失早期治疗时机，造成患者右下肢轻瘫。CLIPPERS是一种慢性中枢神经体统炎性疾病，由于病例罕见，缺乏特异性生物学标志物，却缺乏远期随访研究，CLIPPERS的疾病分类学位置仍有待进一步明确。这种疾病诊治难点是如何早期明确诊断、早期治疗、减少并发症提高患者生活质量。尤其基层医务人员对于CLIPPERS的了解和认识更是很少，本例患者在北京天坛医院专家的帮助指导下，完成整个治疗过程，大大提高治愈率，很好的改善了患者生活质量，取得了较好的疗效。基层医务人员要对于CLIPPERS典型表现要有所掌握，对于一些疑难神经系统疾病加以鉴别，早日给予患者及时恰当的治疗。

［1］Pittock SJ，Debruyne J，Krecke KN，et al.Chronic iymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids(CLIPPERS)［J］.Brain，2010，133：2626-2634.

［2］周雁，崔丽英，倪俊，等.类固醇激素反应性慢性淋巴细胞性炎症伴脑桥血管周围强化症一例临床及影像学分析［J］.中华神经科杂志，2013，46：95-99.

［3］Simon NG，Parratt JD，Barnett MH，et al.Expanding the elinical，radiolgical and neuropathological phenotype of chronic lymphoeylic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids(CLIPPERS)［J］.Neurol Neurusurg Psychiatry，2012，83：15-22.