7例心脏死亡供体捐献肝移植患者的护理

金艳军，谢海英

（中国人民解放军南京军区福州总医院 肝胆外科，福建 福州 350025）

自2007年，我国颁布《人体器官移植条例》，现全国正在全面推行心脏死亡器官捐献(donation after cardiac death，DCD)。面对世界范围内移植器官的匮乏状况，DCD顺应了世界器官移植主流，但大部分DCD供体因住院期间大量使用药物，使供肝有不同程度损害，增加受体术后相关并发症的风险，因此围术期受体的严密护理是影响DCD供肝治疗的一个重要因素。我移植中心从2011年7月—2013年3月共7例患者接受心脏死亡供体捐献肝移植术，现报道如下。

1 临床资料

1.1 受体情况 7例，其中男6例，女1例，A型2例，B型1例，O型4例，年龄 4.3～62岁，中位年龄42岁。肝癌3例（1例合并晚期血吸虫性肝硬化及丙型肝炎感染，1例术前曾行肝癌介入治疗），乙型肝炎肝硬化（合并上消化道出血）2例，肝糖原累积症1例，急性肝衰竭（合并肝性脑病、肺部感染）1例；乙肝表面抗原（HBsAg）阳性6例,乙肝表面抗原（HBsAg）阴性1例。7例受体终末期肝病模型（Model for endstage liver disease，MELD） 标准评分为 6、7、8、11、11、23、17.02分，符合肝移植标准。热缺血时间10～15 min，中位热缺血时间12 min；冷缺血时间6～8 h,中位冷缺血时间6.5 h。

1.2 供体情况 7例，均为男性，年龄3～48岁，中位年龄27岁。原发病：重度颅脑外伤4例，病毒性脑膜炎1例，脑出血1例，醉酒后误吸1例。肝功能分级均为A级（Child-Pugh分级），均未使用体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）。

1.3 结果 7例受者手术时间6.0～9.5 h,中位手术时间7.8 h；术中出血量1 000～6 000 mL，中位术中出血量 2 500 mL；术中输血量 1 500～8 558 mL，中位术中输血量3 350 mL。7例患者均痊愈出院，存活率100%；住院天数 27～42 d，中位住院天数 29 d；术后无明显并发症。

2 护理

2.1 供体的术前准备 由经管医务人员及时发现潜在的供体，宣传DCD的相关政策。所有心脏死亡患者及其家属均同意进行器官捐献后，由器官捐献协调员和家属签署正式的知情同意书。将心脏死亡捐献材料上报医院器官捐献委员会/医院器官移植伦理委员会备案，确定知情同意等法律程序是否完备。同时上报到省级人体器官捐献办公室。根据《中国心脏死亡器官捐献指南》[1]（以下简称 “《指南》”）中的要求，我院成立人体器官捐献专家组、人体器官获取组织、人体器官捐献协调员队伍。科室接到医院通知后，切取组、麻醉组、手术组、护理组准备齐全、到位。由于DCD经常发生在夜间，不确定性因素多，我科采取备班制，确定完成捐献后，由当班护士及时通知接手术的护士到科室备班，做好病房及用物准备。DCD供体器官捐献过程如下：（1）决定停止治疗;（2）决定在死亡后进行器官捐献；（3）生命支持治疗的撤除,此后观察 90 min;（4）如果循环停止,宣布死亡并进行器官捐献;如果超过90 min循环未停止，继续支持治疗,终止器官捐献;（5）循环终止,等待5 min;（6）切取器官；（7）器官切取完成。

2.2 受体的术前准备 研究表明，伴有营养不良的肝移植患者术后更易发生并发症，其死亡率也明显增加[2]。因此，术前对患者进行营养评估，采取措施尽可能使患者接近生理状态，以便更好地耐受手术。及时完善相关检查、检验,需等待移植手术的患者先到科室登记相关信息并完成相关的影像学检查、检验，录入移植等待系统。科室接到医院通知后，联系患者做好术前准备，备好术前物品、药品。因肝移植是项庞大工程，需要全体医护人员共同配合，科室专门安排1名护士负责联络、后勤保障工作。

2.3 肝移植术后护理

2.3.1 预防感染：感染是肝移植术后死亡的首要原因。Menarguez等[3]研究发现，应用免疫抑制剂和广谱抗菌药物易致免疫力下降、菌群失调，其中以肺部感染和败血症的病死率最高。因此对患者采取保护性隔离措施、管道护理、感控监测。本组1例患者术前有晚期血吸虫性肝硬化合并丙型肝炎感染，术后遵医嘱积极进行抗病毒、抗感染治疗，未再发生其他感染。

2.3.1.1 保护性隔离措施：为预防交叉感染，术后患者安置在肝移植特护病房，并由器官移植专科护士护理。因肝移植术后免疫力明显低下，消毒隔离的实施非常重要，严格限制进出病房的人员,上呼吸道感染者禁止入内。外来物品入室前先用臭氧消毒机消毒；每日消毒液拖地3次；臭氧空气消毒每日2次，每次2 h。为预防交叉感染，本组7例患者在术后病情稳定（7～10 d）后转至内科家庭病房继续治疗。

2.3.1.2 管道护理：肝移植术后患者留置的管道多,增加了感染的机会，因而做好管道护理是肝移植护理的重要环节之一。护理人员严密观察引流液颜色、量、性状，保持引流管通畅、在位，防止扭曲、打折，并记录异常情况。在各种管道中，T管的护理尤其重要，因为它是观察移植肝功能和有无排斥反应的重要窗口[4]。本组1例患者夹闭T管后测体温37.9℃，考虑胆管炎症。予打开T管通畅引流、抗感染治疗后，患者无发热、畏寒、腹痛、腹胀等不适；复查体温、血常规无异常。3 d后予间断夹闭T管，在连续观察患者无发热、腹痛、腹胀等不适后持续夹闭T管。本组7例患者均在术后4个月经T管胆道造影检查显示胆道通畅后拔除T管。

2.3.1.3 感控监测：定期做体液培养及病毒学检测，各种引流管和中心静脉导管拔管后，常规做导管末端细菌培养。严密观察病情，根据培养结果选择敏感抗菌药物控制感染。本组2例发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，予单间隔离，床头悬挂接触隔离的标识牌，接触患者及其物品前后使用专用手消毒剂洗手，严格无菌操作，医疗器械专人专用并及时消毒，根据药敏试验选用敏感抗菌药物，定期做细菌培养，未再培养出多重耐药菌，均治愈出院。

2.3.2 病情监测及护理

2.3.2.1 生命体征监测：采用心电监护，持续有创血压监测，严密观察患者的意识、瞳孔变化，术后每15 min测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度1次，24 h后改为每小时1次。术后72 h内以复温及生命体征的观察为主[5]。术后低体温是常见的术后并发症，多因麻醉药阻断机体的调节过程，手术散热、输液输血（冷），重症感染。明显低体温可引起：低血压，神经系统受抑制，凝血系统酶功能失常致凝血障碍，甚至诱发致命性心律失常，直接影响患者的康复[5－6]。因而术后立即对患者进行体温监测6次/d，低于36℃者给予温毯复温。本组无低体温发生。

2.3.2.2 呼吸系统监测：术后患者返回移植病房时均未清醒，需机械通气，因此要密切监测呼吸机使用情况和血气变化。本组7例患者术后均气管插管接呼吸机辅助呼吸，根据血气分析结果调整呼吸机参数，定时吸痰，维持有效通气。尽早拔除气管插管，停用呼吸机；拔管后立即予口腔护理，指导患者有效咳嗽、咳痰,雾化吸入3次/d，每次20 min，痰不易咳出时，增加雾化吸入次数,每日4～6次；加强翻身、叩背。重视术后上呼吸道清洗消毒及肺功能的锻炼[7]。本组1例术前急性肝衰竭合并肺部感染，术后肝功能恢复慢，在拔除气管插管前护士协助医生做纤维支气管镜检查，取痰培养，清除气道分泌物，支气管肺段灌洗，第3日停用呼吸机，肺部感染得到有效控制。本组1例患者术后10 d主诉气促、呼吸费力、胸闷，床边彩超示胸腔积液，予胸腔穿刺引流。保持引流管通畅,观察和记录引流液颜色、性质、量,7 d后复查胸腔积液减少，拔除胸腔引流管。

2.3.2.3 监测移植肝功能情况：供体往往有器官功能异常、热缺血时间长、大剂量药物应用史，尤其是升压药、脱水药等，绝大多数供体属于边缘供肝，因此术后要严密观察肝功能恢复情况，早期每天抽血查生化24项、血常规、凝血4项、血气分析，根据抽血结果及时调整治疗、护理方案。胆汁的观察尤其重要，胆汁颜色、量、性状是反映移植肝功能情况的重要指标，T管内有胆汁说明移植肝已恢复功能，否则说明移植肝功能恢复不良或T管阻塞或肝动脉栓塞，应及时处理。本组1例术前因急性肝衰竭合并肝性脑病，肝功能差，术后第2日仍处于嗜睡状态，予呼吸机辅助呼吸，遵医嘱使用保肝、利胆药物，密切观察患者意识、瞳孔及生命体征，加强基础护理和肢体功能锻炼，3 d后患者清醒，拔除气管插管。

2.3.2.4 监测24 h出入量：肝移植术中输液多，术后要严格控制输液量、速度，按体质量精确计算液体的入量，优化液体治疗，防止渗漏。本组1例患儿术后控制输液速度50 mL/h。

2.3.3 免疫抑制剂使用：为避免排斥反应，应用免疫抑制剂，他克莫司或雷帕霉素＋激素。使用免疫抑制药物，服药要定时、定量；服药前2 h、服药后1 h禁食，以免食物影响药物吸收。每周检测血药浓度，据此调整用药剂量，既达到免疫抑制效果，又减少感染风险。本组1例患者使用雷帕霉素、甲泼尼龙后出现骨质疏松，表现为频发腰痛、按摩后缓解、行动受限，放射检查提示：T12、L1－L4椎体部分压缩性改变，腰椎骨质增生。遵医嘱予停用激素甲泼尼龙、雷帕霉素改为他克莫司；使用补钙药物、针灸治疗；护士加强疾病知识宣教，指导患者多接受日光浴，不吸烟、不饮酒、少喝咖啡、浓茶及含碳酸饮料，少吃糖及食盐，动物蛋白也不宜过多，尽可能保存体内钙质，丰富钙库，在护士的精心护理下症状缓解。本组1例患者术后使用抗排斥药引起糖尿病，本组1例患者术后白细胞计数27.32×109/L，为预防感染，暂不给予他克莫司抑制排斥反应；加强观察患者急性排斥反应，如出现发热、肝区疼痛、黄疸加深、肝功能异常等临床表现高度怀疑急性排斥反应，及时报告医生。术后第3日复查白细胞计数12.08×109/L开始用他克莫司抗排斥反应。

2.3.4 个体化心理干预：肝移植患者术前多处于疾病的终末期，而常规手术治疗无效，只能等待肝移植，加之移植器官的匮乏，多数患者存在长期焦虑、抑郁等心理问题；移植术后由于免疫抑制药物影响，会引起患者精神方面的改变；加上疼痛、陌生的医疗环境及其他并发症的出现等因素，患者常表现为严重的焦虑、恐惧和不安。术后第2天开始每天安排1名家属探视15 min，因家人的支持对患者的心理及康复有很大的作用。本移植中心成立肝友会，每年定期召开联谊会，每例行肝移植的患者，术后会长亲自探望患者。患患之间的真情交流、相互鼓励，对于减轻患者的心理压力、促进患者早日康复起到非常重要作用[8]。本组1例患者术后视物出现幻觉，双上肢震颤，伴有精神错乱。头颅CT平扫未见明显异常。查FK506浓度为18.9 Fng/mL，考虑为浓度高所致药物性精神异常，治疗上调整抗排斥药物剂量。同时护理人员积极给予心理支持，平时给患者放轻音乐，转移注意力；在患者精神症状减轻时，多与其交流，了解其心理变化，多给予鼓励支持，帮助他们减轻或消除内心痛苦；指导患者进行放松训练，安排亲友陪伴、探视；保证患者安全，妥善保管易使患者受伤的物品，如暖瓶、水果刀等，护士密切观察患者的言语表情，动作行为，善于发现意外事件的先兆，防止意外发生。在护士的精心照顾下精神症状逐步缓解。本组1例患儿住院后因环境的改变，对医护人员产生恐惧、精神紧张等心理问题，考虑患儿年幼，依赖父母，为避免患儿产生“分离性焦虑”以及由此带来的一系列可能造成患儿成长的负面影响，对家长进行培训后，特许患儿母亲24 h陪伴。患儿在其母亲陪伴下，在精神及心理上获得极大的安全感，非常配合术后的各项治疗、护理，未出现精神心理异常症状。

2.3.5 营养支持的监测及护理：采用分阶段营养支持方法。根据医嘱按照禁食－肠外营养－部分肠内营养－全肠内营养的顺序进行。术后早期（12～24 h）施行肠内营养,百普力通过胃空肠造瘘管经微量泵注入,速度开始时5 mL/h，逐渐过渡到30 mL/h，肠内营养温度控制在36～41℃[9]。早期的肠内营养可满足机体对营养的需求，降低机体应激反应；促进肝细胞的修复，加快胆汁的生成和分泌，减轻胆道的压力；维持了肠道的完整性，保护了肠道黏膜，进而维持肠道的机械、化学、生物、免疫屏障功能，促进肠功能的恢复，从而预防肠道菌群易位、减少肠源性感染的机会[10]。肠蠕动恢复后，鼓励患者经口进食，进食可使胆汁分泌增多，有利于移植肝功能的恢复[11]。另外，定期监测血糖4次/d，给予适量的胰岛素，维持稍高的血糖，促进肝糖原合成，防止患者出现低血糖所致的昏迷。本组1例肝糖原累积症患者，术前反复发作低血糖导致生长迟缓，术后第1天血糖即恢复正常，3个月后出现明显生长追赶现象。

2.4 出院指导

2.4.1 用药指导：根据患者的具体情况进行用药指导，使每位患者在出院前能熟知自己所用药物的剂量、用法、服用时间、常见不良反应及服药的重要性。每个患者出院时，均有1份《肝移植患者出院服药情况登记表》，教会患者记录药物、单次剂量、服用时间、注意事项；告戒患者不能擅自停药或更改剂量、不能随意服用其他药物，发现不适症状及时到院就诊。

2.4.2 预防感染：注意保暖，预防感冒，保持室内空气流通，注意个人、环境卫生。不宜到人密集的地方，避免与传染性疾病的患者接触，尤其是有上呼吸道感染的家人要及时隔离，避免传染。移植后患者机体免疫功能处于抑制状态，严禁接种任何活疫苗。出院时向每位患者发放肝移植术后护理小册子，方便患者及家属对身体状况的监测；给患者留下病房和经管医生的联系方式，随时为患者及其家属提供相关咨询和服务。带管出院者，指导妥善固定管道，并教会患者及家属做好管道周围皮肤护理、引流袋更换每周1次。

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[6]赵 雷.肝移植术后患者低体温的护理体会[J].昆明医科大学学报,2012(6)：159－160.

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[11]Matos C,Porayko M K,Francisco－Ziller N,et al.Nutrition and Chronic Liver Diseasee[J].J Clin Gastroenterol,2002,35(5)：391－397.