ERCP治疗胆胰疾病患者72例分析

吴 伟，王海浪，吴学勇

近年来，随着内镜操作技术的日趋成熟及其附属器械的迅速发展，经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)及相关技术取得了重大进展，在胆胰疾病的诊疗中的价值备受人们的关注[1]，该项技术已广泛应用于胆胰疾病相关的诊治，并替代了部分传统外科手术，减轻了患者的痛苦，取得满意的疗效。本文对我院ERCP治疗的72例胆胰疾病患者资料进行分析，旨在探讨医院开展ERCP及相关治疗在胆胰管疾病治疗中的疗效及引起并发症相关因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 2012年1月～2013年1月就诊我院经ERCP治疗的胆胰疾病患者共72例，均有ERCP适用证[2]。其中男37例，女35例，平均年龄(66±11.1)岁。

1.2围术期处理 术前检查血常规、肝功能、淀粉酶、凝血功能、腹部超声等，所有侵入性器械术前均严格清洗消毒。操作前8 h禁食水，术前常规碘过敏试验，术前30 min肌注山莨菪碱10 mg、地西泮10 mg、哌替啶100 mg。术前签署知情同意书。

1.3操作方法 所用十二指肠镜为Olympus JF260V，患者采取俯卧位,十二指肠乳头插管采用弓形切开刀加亲水导丝超选。透视下明确导丝已经进入胆管时注入造影剂。遇插管困难，可行针形刀开窗，若导丝反复进入胰管，可应用胰管占据、经胰管预切开。必要时行乳头括约肌切开术(EST)或(和)乳头球囊扩张术(EPBD)，取石方式采用常规操作技术如网篮、取石气囊,必要时行机械碎石等。根据取石情况，选择性放置鼻胆管引流。对于胆道梗阻患者，根据需要放置鼻胆管、塑料支架或金属支架。术中监测患者心率、呼吸及血氧饱和度等。

1.4观察指标 操作中情况包括插管成功率、预切开、治疗手段(乳头切开、气囊或网篮取石、放置鼻胆管、留置支架)、术后诊断；术后并发症观察包括腹痛、发热、呕吐、黑便等，术后3 h、12 h、24 h分别复查淀粉酶、脂肪酶、血常规，根据病情复查腹部超声和(或)CT等。

2 结果

ERCP成功67例，成功率为93.1%；内镜下发现胆总管结石38例(占52.8%)，恶性胆道梗阻27例(占37.5%)，其中胆管癌7例，壶腹部癌2例，胰腺癌6例，乳头癌2例，胆囊癌5例，其他转移癌5例，良性胆道狭窄3例；未成功5例：其中胰腺癌4例，胆囊癌1例。

胆道塑料或金属支架置入共15例,行鼻胆管引流术15例。1例患者结石较大且硬，未能碎石及取石成功。术后出现并发症18例(25%)：术后胰腺炎3例(4.2%)，高淀粉酶血症(高于正常值3倍以上)14例(19.4%)，胆道感染1例(1.2%)，血培养大肠埃希菌，经过抗感染、抑制胰酶分泌等保守治疗后均痊愈出院。

3 讨论

经内镜下逆行胰胆管造影术早期以诊断为主，随着治疗技术的不断发展，尤其是乳头肌切开术、内支架置放及激光碎石的出现，其治疗作用日益突出[3]。现其已发展成为临床上处理胆胰疾病较为成熟的微创技术[4]，经乳头胆管插管的成功率在95%以上，清除胆总管结石的成功率在90%以上，缓解梗阻性黄疸的成功率可在85%以上。本组插管成功率为93.1%，取出结石率为94.7%，与国内文献[4]报道基本一致。其中插管未成功5例，均为胰腺癌或胆囊癌患者，可能由于癌性占位导致胆管狭窄、扭曲有关。

ERCP是一项具有一定风险的侵入性检查，操作带来的相关并发症也并不少见，本组研究ERCP术后并发症的发生率为25%，稍低于余华等[5]报道的29.3%，但明显高于沈卫东等[6]报道的7.8%。本组高淀粉酶血症发生率为19.4%,明显高于沈卫东等观察结果，其原因可能与插管技术不够熟练、乳头旁憩室增加插管难度导致操作时间过长有关。术后胰腺炎(PEP)是较常见且比较严重的并发症，相关文献报道其发生率为1.3%～8.0%。引起PEP的原因较多,可能与导丝反复进入胰管、插管困难、较大或多发结石、操作者经验等有关。据文献分析[6-7]插管困难反复插管易损伤乳头及胰管括约肌时，胰管内注射造影剂引起胰管内流体动力学改变和腺泡的损伤时，增加PEP发生率。Sugiyama M等[8]对ERCP治疗胆总管结石101例患者分析，结石较大的患者PEP发生率较小结石偏高。ERCP操作因人因解剖异常因素，都有很大难度，现多数学者认为操作者的经验和水平与AP的发生率明显相关[9]。该研究术后胰腺炎发病率为4.2%，与报道基本一致。现多认为胆管梗阻或引流不畅是术后胆道感染发生的最主要因素。本组中胆道感染患者1例，彩超显示其胆囊内泥沙样结石，ERCP术中胆囊显影，胆囊管约0.5 cm，该患者胆道感染可能与胆囊显影或结石导致鼻胆管引流不畅引起。本组研究尚无胆道出血及穿孔病例，无ERCP操作相关死亡病例，但胆道穿孔或出血病例也是ERCP常见并发症，故工作中应谨慎，规范操作，尽量避免发生。

综上分析，ERCP及相关技术是安全、有效的，是治疗胆胰疾病的重要手段。初开展者应严格把握ERCP适应证,规范操作、提高技术水平可能有利于提高成功率、减少并发症发生。

【 参 考 文 献 】

[1] 吴 军.ERCP在检查治疗胆道疾病中的应用[J]．中外医疗，2010，(4)：98.

[2] 中华医学会消化内镜分会ERCP学组，ERCP诊治指南二(2010版)[J].中华消化内镜杂志,2010,27(4):169-172.

[3] Moon JH，Cho YD,The detection of bile duet stones in suspected biliarypancreatitis:conmarison of MRCP,ERCP and intaductal US[J]．American Journal of Gastro-entrology，2005，100(5)：1051.

[4] 中华医学会消化内镜分会ERCP学组．ERCP诊治指南一(2010版)[J].中华消化内镜杂志,2010，27(3):113-118.

[5] 余 华,孙建明,张代忠，等.75例逆行性胰胆管造影术后相关并发症分析[J].重庆医学，2012,41(6):569-570.

[6] 沈卫东，姚玉玲，吴毓麟.179例80岁以上患者ERCP安全性及疗效分析[J].实用老年医学，2011,25(6):445-447.

[7] Lella F，Bagnolo F，Colombo E，et al．A simple way of avoiding post．ERCP pancreatitis[J]．Gastrointest Endosc，2004，59(7)：830-834.

[8] Sugiyama M, Abe N, Izumisato Y,et al.Risk factors for acute pancreatitis after endoscopic papillary balloon dilation[J].Hepatogastroenterology，2003，50(54):1796-1798.

[9] Murray WR．Reducing the incidence and severitv of post ERCP pancreatitis[J]．Scand J Surg，2005,94(2):112-116.