锁定板治疗跟骨骨折疗效分析

周友宝，纪 敏，屈 亮，黄 建

跟骨骨折是临床上常见的一种骨折，多为高处坠落后跟骨受到直接暴力压缩所致，可以造成跟骨严重压缩、破裂和增宽。跟骨骨折以往大部分都选择保守治疗，但随着对骨折认识的深入，以及各种类型跟骨钢板的推广应用，目前多选择手术治疗。2011年1月－2013年6月，我们对30例32足粉碎性跟骨骨折患者采用锁定板内固定手术治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例30例32足，年龄19～60岁，平均年龄35岁。左足15例，右足13例，双侧2例，均为高处坠落伤。根据Sanders分型:Ⅱ型4例，Ⅲ型23例，Ⅳ型5例。受伤至手术时间7～14 d，平均10 d。术前常规摄跟骨侧轴位X线片及CT。

1.2 手术方法 采用腰硬联合阻滞麻醉，健侧卧位，患肢应用充气止血带止血。取跟骨外侧扩大“L”形切口，切口始于外踝上方5 cm，跟腱的前缘或腓骨的后缘与跟腱后缘连线的中点。切口向下至足背皮肤与足底皮肤相交处水平向前至第5跖骨基底近侧1 cm。在切口的纵向部分，腓肠皮神经在腓骨长肌腱的后缘，距外踝后缘1～1.5 cm行走，切口远侧与腓肠皮神经相交，为此显露切口时避免损伤腓肠皮神经。垂直骨面切开至跟骨外侧骨膜，行骨膜下剥离，将跟腓韧带、腓肠皮神经、腓骨肌腱连同皮瓣整块掀起，显露跟骨外侧壁，用3枚克氏针分别打在距骨、跟骨和骰骨并折弯使皮瓣向上翻起。撬开外膨的跟骨外侧壁可以很好的显示内侧骨折的移位情况。通过距下关节间隙，可以看到载距突骨折块的关节面与距骨内侧下关节面的解剖排列关系。用一根带螺纹的斯氏针横行从跟骨粗隆骨折块后下的外侧向内穿入并穿出皮肤，助手向后下牵引复位矫正跟骨的高度和长度然后根据跟骨轴的内外翻情况做偏内或偏外的牵引，矫正跟骨轴的成角畸形。术者采用挤压复位跟骨的宽度，通过撬开的外侧壁，将距骨的前、中关节面复位，另一助手用1～2枚可氏针从跟骨结节自后向前钻入临时固定，术中透视跟骨侧位片，骨折恢复满意后，根据骨缺损情况及关节面骨折块稳定情况决定是否植骨。覆盖跟骨外侧壁骨块。选择合适的跟骨锁定板，选择螺钉宁短勿长，也可用几枚松质骨钉与锁定钉交替固定。对于Sanders4型骨折保留1～2枚纵向可氏针，将针尾折弯剪去多余可氏针，以碘伏、生理盐水冲洗切口，逐层关闭切口，切口内留置引流片，加压包扎后去除止血带。

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素，术后可不做外固定。患肢抬高并应用脱水剂，术后24 h开始脚趾被动活动;48 h开始趾和踝的主动活动，逐渐加强;术后48～72 h拔除引流物。手术后2～3周拆线;术后6周拔除克氏针，完全负重需术后2～3个月。

2 结果

本组30例患者均得到随访，随访时间8～30个月，平均17个月。骨折愈合时间平均为3个月。B hler角和Gissane角分别由术前的平均5.57°±6.57°、146.35°±7.35°，恢复至术后的33.75°±5.50°、123.67°±6.60°。2 例切口渗液较多，给予每日更换敷料，1周后切口干燥。根据Maryland评分:优(90～100)20足;良(75～89)8足;可(50～74)4足;优良率87.5%。所有患者均未出现切口感染、皮肤坏死、骨髓炎、骨外露、内植物断裂等并发症。

3 讨论

跟骨是一个不规则的六面体，有跟骰关节面和前、中、后3个跟距关节面。跟骨主要由松质骨构成，跟骨内侧壁较厚，外侧壁较薄。Sanders依据跟骨骨折的数目和关节骨折线的位置进行CT分类[1]:Ⅰ型:无移位的骨折(＜2 mm﹚，不管骨折线位于何处和多少。Ⅱ型:为劈裂后距下关节的二部分骨折﹙2 mm﹚，再根据骨折线通过的位置划分ⅡA，ⅡB，ⅡC三个亚型。Ⅲ型:为三部分骨折，分为ⅢA，ⅢB，ⅢC三个亚型。Ⅳ型为四部分骨折，即粉碎型，通常不止4个骨块。此种分类方法较为详细，易于经行治疗方式和结果的比较。对于SandersⅠ型骨折，保守治疗也可以取得比较满意的效果[2]。SandersⅡ、Ⅲ骨折行切开复位内固定的治疗效果满意[3]。SandersⅣ型骨折行切开复位内固定，尽量恢复B hler角和Gissane角及跟骨外形。

跟骨骨折以松质骨为主，采用普通跟骨接骨板治疗跟骨移位的关节内骨折常出现螺钉退钉以及关节面复位丢失等并发症。而锁定板与锁定钉宁紧后，对跟骨骨折块起到支撑复位的作用。

跟骨上面有前中后三个关节面。三个关节面角度各不相同，形成Bhler角和Gissane角。为了保证距下关节功能的良好复位，在复位时不仅要注意关节面的恢复，还要注意关节面角度的纠正。跟骨骨折复位后，因骨质压缩会有骨缺损，小的骨缺损不需要植骨[1]，大的骨缺损植骨后对关节面起到稳定支撑的作用[4]。

跟骨骨折易出现切口愈合不良、感染以及距下关节炎等并发症。(1)术前需等皮肤皱褶试验阳性再行手术，如果出现张力性水泡需及时用消毒并用注射器抽出液体可以避免术后皮肤坏死及感染;(2)术中行全厚皮瓣剥离避免过度牵拉皮肤以保护皮瓣血供;(3)注意术前术后有效控制血糖。对于距下关节炎保守治疗无效的可行距下关节融合。

综上所述;应用锁定板治疗跟骨关节内粉碎性骨折，可以对骨折起到坚强的内固定并维持骨的形态和关节面的完整，降低并发症，疗效满意。但跟骨骨折也容易出现并发症，术前应与患者及家属充分沟通，对愈后期望不能太高。

[1]Sanders R，Gregory P.Operative treatmeant of intraarticular fractures of the calcaneus[J].Orthop Clin North Am，1995，26(2):203-214.

[2]邵顺建，武 猛，宋展昭，等.跟骨骨折三种治疗方法比较[J].中国矫形外科杂志，2005，13(24):1861-1863.

[3]Mskill JD，Bohay DR，Anderson JG.Calcaneus fractures:a review article[J].Foot Ankle Clin，2005，10(3):463-489.

[4]陈 华，唐佩福，梁向党，等.Osteoset人工骨加内固定治疗跟骨骨折分析[J].中国矫形外科杂志，2008，16(10):728-731.