显微手术切除窦镰旁脑膜瘤39例体会

王 淮，朱 成

上矢状窦旁及大脑镰均为脑膜瘤的好发部位，其发病率分别约为全部脑膜瘤的18%和7.8%，窦镰旁是一邻近的混合区域，窦镰旁脑膜瘤是指肿瘤增大后，对两部位均有侵犯的脑膜瘤，约占颅内脑膜瘤17% ～20%，瘤体多较大、血供多丰富，手术有相当难度[1-2]。笔者于2007年3月－2013年9月共收治窦镰旁脑膜瘤39例，采用显微手术切除，取得较好疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者39例，男18例，女21例;年龄20～69岁，平均年龄43.2岁。病程2月～4.5年，平均26.5个月。头痛19例，癫痫发作9例，不同程度偏瘫17例，偏身感觉障碍11例，精神症状6例，头部隆起性肿块5例。

1.2 影像学资料 本组39例患者均行头颅X线检查，有局部颅骨增生、破坏的4例，肿瘤内部沙粒样钙化的3例，余无异常。本组病患均行头颅CT及MRI检查，CT片显示多为颅内球形、半球形或分叶状占位影，脑外生长，边界清楚，基底部位于大脑镰和矢状窦，即颅内中线部位，平扫肿瘤为等或稍高密度，常伴有周围脑组织指状水肿或相邻脑组织受压移位表现，增强扫描后瘤体多呈明显强化表现，局部脑膜有增厚或

“鼠尾征”表现。MRI平扫肿瘤在T1加权、T2加权像上多为等皮质信号，周围脑组织水肿带在T1加权为低信号，T2为高信号，如瘤体内血供丰富可见流空效应，注射Gd—DTPA后肿瘤在加权像上呈明显的均匀强化，MRI可提供三维图像，有利于了解肿瘤与邻近结构的关系，帮助术中精确定位，加权像上信号强度的变化可供判断脑膜瘤的性质。肿瘤位于上矢状窦前1/3者22例，中1/3者l0例，后1/3者7例;瘤体直径大于10 cm 2例，5～10 cm 21例，小于5 cm 16例。矢状窦中后部位的17例，术前均加行MRV检查，进一步了解矢状窦受侵犯的程度和侧枝循环建立情况，已决定术中的切除方法和程度。

1.3 肿瘤组织学分类 本组39例均经病理诊断，内皮细胞型15例，纤维型9例，砂粒型8例，过渡型4例，血管瘤型3例。

1.4 手术方法 麻醉均采用气管插管全麻，肿瘤位于中后部的患者术中使用Myfield头架固定头部。手术体位前、中部肿瘤患者取仰卧位，后1/3肿瘤患者取侧俯位。头皮切口和骨瓣依据瘤体部位、大小、指向、与矢状窦大脑镰的关系等综合因素进行设计，切口和骨瓣均过中线，暴露至肿瘤边缘及肿瘤前后两端正常的矢状窦。笔者体会切口及骨瓣范围最好设计稍大些，有利于术中操作、控制出血、减少对脑组织的牵拉。打开硬脑膜后在显微镜下操作，沿肿瘤包膜与脑组织的间隙逐步分离，对于瘤体较大或与窦镰旁粘连较重者，直接分离损伤较大，可先行瘤内分块切除，充分减压后取得满意的空间，再沿肿瘤包膜分离，最后处理受累矢状窦及大脑镰。术中对于矢状窦的处理，为方便操作前1/3的可直接结扎，本组有9例予以直接结扎，术后无不良反应。中、后段有5例术前MRV检查提示矢状窦完全闭塞，侧支循环良好，术中予以直接切除受累段矢状窦。尽量避免损伤皮层静脉，尤其是重要回流静脉，避免过度牵拉脑组织，对矢状窦的处理要彻底，注意止血，术后多留置硬膜外引流。

2 结果

本组39例患者，按Simpson切除标准评价:达I级切除32例(82%)，Ⅱ级切除7例(18%)，此7例术后均加行伽玛刀治疗。本组无死亡病例。术前对侧肢体偏瘫的17例患者中，术后14例肌力恢复正常，3例肌力恢复至Ⅳ级。有确切随访的33例，时间1～2年，6例失访，其中31例恢复良好，可正常生活。

3 讨论

窦镰旁脑膜瘤瘤体多较大，血供多丰富，与矢状窦及大脑镰多粘连紧密、中央沟静脉等重要回流静脉多受累，故手术难度较大，术中各环节的处理是决定手术成败、避免复发的重要因素[2-5]。我们总结的体会如下:

3.1 认真分析术前影像检查 头颅CT、MRI为必备检查，对矢状窦受累程度的判断MRV效果良好，结合三者可从不同方面判断肿瘤性质、与周围解剖结构的关系，帮助术者决定手术入路、方法、切除程度等，所以术前要认真分析上述影像资料。CT可大致判断脑膜瘤位置、大小、对颅骨的影响程度，是骨质破坏或反应性增厚，尤其是骨窗位对决定骨瓣的范围和对骨瓣的处理有指导意义。MRI可提供瘤体的三维立体结构，利于判断其与周围组织的解剖关系，尤其是与重要回流静脉的关系。MRI对瘤体的性质判断更加明确，一般来说，T2加权像信号越高，提示肿瘤含水量越大，质地多柔软，利于全切除;T2加权信号降低，则提示肿瘤含水少、质地较硬，不利于充分切除[6-7]。MRV主要是判断上矢状窦腔受累程度及侧枝循环代偿情况，决定术中对受累矢状窦，尤其是中后段的处理。本组39例均行CT及MRI检查，矢状窦中后部位的17例均行MRV检查。认真读片分析，对决定手术方法、判断手术难度，估计预后有重要意义。

3.2 要有熟练的显微外科技术 窦镰旁脑膜瘤对上矢状窦和大脑镰多有侵犯，甚至突入、闭塞矢状窦腔、传统的外科手术难以全除，易复发[5-6]。显微外科利用显微镜的放大和照明作用，可精确地区分肿瘤与周边结构，从蛛网膜间隙分离瘤体，保护肿瘤周围供血动脉及毛细血管，减少盲目性出血，保持术野清晰，避免脑组织、回流静脉及静脉窦损伤，提高了肿瘤全切率，降低复发率。

3.3 多渠道减少术中出血 窦镰旁脑膜瘤多为颈内、外动脉系双重供血，血供丰富，术中多出血凶猛，控制术中出血非常重要[4，6]。笔者体会可综合以下措施减少术中出血:(1)术中麻醉采取控制性降低血压，收缩压保持在70～90 mmHg，持续不宜超过2 h，可有效减少术中出血。(2)头部适当抬高位，促进静脉回流降低颅内压力。(3)掀开骨瓣时注意剥离硬膜与颅骨的粘连，以免撕裂硬膜下皮层血管或矢状窦至大出血。(4)切除肿瘤时先逐步离断肿瘤与窦镰硬膜的粘附处，提前阻断部分血供，与分块切除交替进行可明显减少出血。巨大肿瘤有时须先行瘤内部分切除以获取满意空间，后仍应先行离断肿瘤与窦镰旁附着处。(5)术前影像检查明确为颈外动脉系供血者，有条件的可在术前2～3 d行介入治疗，栓塞主要供血动脉，可明显减少术中出血。(6)皮层浅静脉常有变异，与硬膜粘连，另外上矢状窦两侧3 cm以内常有桥静脉在硬膜下腔潜行，也多与硬膜粘连，切开硬膜时应避免损伤上述血管，避免导致不必要的出血。

3.4 中央沟静脉的保护 中央沟静脉对相应部位脑的静脉回流十分重要，术中应绝对避免损伤，否则会出现严重的静脉性梗塞，导致术后重残甚至死亡[3，7-8]。中央沟静脉位于瘤体前后边缘时，易于分离保护，但当它骑跨肿瘤或被肿瘤包绕时，相对较难以保护，应在显微镜下沿静脉两侧解剖与瘤体之间的蛛网膜，松解静脉，再切除静脉周围的肿瘤，手法应轻柔精确，避免撕破静脉。如该静脉与瘤体紧密粘连，实在难以分离，可残留少量肿瘤组织以免损伤。处理该局部时双极电凝尽量采用低功率，防止灼伤中央沟静脉，致使术后出现严重并发症。

3.5 受累矢状窦的处理 如何处理受累矢状窦是该手术的要点、难点，也是关系术后复发的重要因素[4，9]。笔者体会如下:(1)仅侵犯窦壁而未突入窦腔的，切除瘤体后充分电灼与之附着处的矢状窦壁即可，能有效抑制复发，但电凝必须采用低功率，且反复电灼时要滴冷盐水降温，防止发生矢状窦内血栓。(2)瘤体突入窦腔出现部分阻塞的，前1/3矢状窦、大脑镰可直接缝扎切除，全切肿瘤，不会发生不良后果。位于中、后1/3者，可尽量自窦壁剥离瘤体，粘连严重者予少量残留，采取低功率电灼，术后考虑伽玛刀治疗、随访，若发生复发并完全闭塞矢状窦，且已建立侧支循环，可考虑Ⅱ期手术彻底切除[8，10]。有学者采取将受累矢状窦壁切除后修补，也有学者采取切除整段受累矢状窦，再用自体大隐静脉移植重建矢状窦，与中央沟静脉吻合的术式，但多数学者认为，窦壁少量肿瘤的残余虽会导致术后复发的可能大大增加，但切除未完全闭塞的中、后断矢状窦，极易出现严重的并发症，导致重残和死亡。国内外文献报导，修补窦壁和自体静脉移植窦循环重建者，有 50% 会发生迟发性血栓，预后较差[3，4，9]。(3)对窦腔受侵致完全闭塞者，如术前MRV提示已有侧支循环建立通畅后，无论受累段处于何处均可彻底切除，不需考虑重建，不会发生不良后果，切除前为慎重起见，可实验性夹闭该段矢状窦15～30 min，如出现脑肿胀，提示窦腔仍有部分回流功能，则不可切断，可参照第二条处理。矢状窦的切除范围尽量减少，要紧贴瘤体边缘，相应的大脑镰、下矢状窦也不要切除过多，尽量多保护静脉回流。

3.6 关于术后复发 窦镰旁脑膜瘤多为良性，但仍有一定复发率，主要与全切与否、受累矢状窦的处理以及肿瘤的病理特征有关，关键是瘤体的全切程度，包括对受累的的硬脑膜、大脑镰、矢状窦、大回流静脉及颅骨的处理，是肿瘤复发的关键。实际上窦镰旁脑膜瘤要达到理论上的根治性切除是相当困难的[3，9，11]，术后结合放疗或伽玛刀治疗可较长期控制复发。

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