脑脓肿90例临床分析

孙 鹏，魏新亭，陈若琨，杨凤东

(郑州大学第一附属医院神经外科 河南郑州 450052)

脑脓肿是由细菌或真菌感染后引起的局限性脑化脓病变，可导致残疾甚至死亡，尤其在误诊或处理不当的情况下。本文对2012年1月至2013年7月郑州大学第一附属医院收治的90例脑脓肿患者的临床资料进行分析，探讨脑脓肿的最佳诊断和治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集2012年1月至2013年7月郑州大学第一附属医院收治的90例患者脑脓肿，其中男性59例，女性31例;年龄5～71岁，平均29岁。其中儿童28例，青壮年53例，老年人9例，病程1周～6个月。

1.2 临床表现 头痛68例，呕吐42例，头晕15例，发热史51例，抽搐31例，肢体活动障碍19例，共济运动失调者3例，意识障碍11例，脑疝1例，并中耳炎19例。位于额叶26例，颞叶50例，枕叶8例，小脑6例;79例为单发脓肿，11例为多发脓肿;脓肿大小:0.5 cm×0.5 cm到5 cm×5 cm不等。

1.3 治疗方法 21例行单纯抗菌药物保守治疗;47例采用脓肿穿刺引流术，其中8例行磁共振影像定向下穿刺置管引流术;22例行脑脓肿手术切除术。术后行脓液细菌培养+药敏实验、常规细菌涂片、脓液病理三大检查，根据结果选用药物敏感的抗生素。

1.4 疗效标准 治愈:行MRI示脓液消失，增强灶消失或随访3月增强灶变淡。好转:MRI提示脑脓肿基本消失，DWI、MRS提示尚有部分脓液存在，临床症状改善但未痊愈。未愈:临床表现、影像学结果均无明显改变甚至死亡。

2 结果

2.1 影像学结果 本组研究的90例患者均行头颅MRI检查，33例患者行头颅MRS检查。其中81例患者脓肿包膜在T2WI上呈现环形低信号，余9例患者并出现等或高信号环;87例患者脓肿液在 DWI(弥散加权成像)上呈现明显弥散受限现象，余3例患者DWI像未见明显受限;33例行MRS脑脓肿病例中30例病灶区可见分布各异的多种氨基酸峰(amino acid，AA峰)，其中3例可见乙酸峰(acetic acid，Ac峰)和琥珀酸峰(succinic acid，Suc峰)。

2.2 治疗结果 根据患者具体情况进行治疗并行3～9个月的随访，治愈83例，6例好转，1例未愈。

3 讨论

近年来随着神经影像学的发展，根据患者的临床表现等，脑脓肿的误诊率明显降低，以往首选头颅CT明确脑脓肿逐渐被头颅MRI检查所替代，但患者病情危重时首选CT检查。MR弥散加权成像(DWI)是能够在活体组织中进行水分子扩散测量的唯一方法［1］，脑脓肿脓腔内主要为细胞碎屑、细菌等高黏滞性物质，故水分子的扩散受限，ADC值减低，DWI表现为高信号，而胶质瘤、转移瘤囊腔中为低黏滞坏死液体，故水分子弥散不受限，但当伴出血时可弥散受限。本组90例患者均行头颅MRI(包括DWI)，其中81例患者脓肿包膜在T2WI上呈现环形低信号环，余9例患者脓肿包膜在T2WI呈现等或高信号环出现，敏感度达90%，其中87例出现弥散受限，敏感度达96%。但脑脓肿与脑肿瘤的一些临床现象相似，所以时常导致诊断失误［2］，当T2像未出现低信号环征或DWI像未见明显弥散受限，但临床高度怀疑脑脓肿时，我们行氢质子磁共振波谱(1H magnetic resonance spectroscopy，1H-MRS)进一步确诊，1H-MRS能够非损伤性检测脑内多种微量代谢物，反映病变组织的生化信息，提供特征性的波谱形式，因此可为囊性胶质瘤与脑脓肿的鉴别诊断提供依据。本组研究中33例行MRS脑脓肿病例中30例病灶区可见分布各异的多种氨基酸峰(amino acid，AA峰)，其中3例可见乙酸峰(acetic acid，Ac峰)和琥珀酸峰(succinic acid，Suc峰)。AA峰尚未在细菌性脓肿外其它坏死或囊性病变包括寄生虫性及真菌性脓肿的活体内1H-MRS中被观察到［3］，在诊断细菌性脑脓肿中的敏感度及特异度均极高，Grand等［4］报道对脑脓肿诊断的特异性达100%，本组AA峰敏感度为90%，特异性为100%，与文献报道基本一致。故本人认为，T2、DWI综合MRS可明确脑脓肿，从而早期诊断，减少脑脓肿误诊率及减少保守治疗患者创伤性诊断的检查(如脓腔穿刺、腰穿等)，为下一步治疗提供了依据。但由于磁共振检查耗时较长，因此当患者有病情危重、烦躁等情况时，首选CT检查。

目前国内外对关于脑脓肿的治疗方法有:药物保守治疗、脑脓肿穿刺引流术及手术切除术。高度怀疑脑脓肿时，入院时即应用广谱抗生素，这样处于脑炎期的病例可能得到治愈。抗菌药物使用的总原则:早期、足量、足疗程和必要时联合用药，至少应用7周以上［5-6］，才能根治。保守治疗指征是:病灶部位较深，病灶体积较小，各直径在1 cm时，无明显颅内压增高征病情稳定者;处于脑炎期的、多发的、位于脑干或运动区等要功能区域的、直径＜2.0 cm的脑脓肿［7］。本组研究中21例患者单纯药物治疗时，治疗时间不短于8周，平均10周，待影像学提示治愈后继续巩固应用2周;穿刺引流及手术切除后，患者静脉用药不短于4周，平均6周，待影像学治愈后巩固应用2周。关于抗生素的选择，若未培养出细菌本组经验性选用三代头孢+甲硝唑+万古霉素联合治疗，但当患者有癫痫病史时，由于甲硝唑可引起癫痫，故不用甲硝唑，其中1例患者由于年龄较大，基础疾病较多，保守治疗过程中死亡。脑深部及脑功能区脓肿患者、年老体弱者、儿童及病情危重者罹患脑脓肿时，多采用引流术。本组中47例采用脓肿穿刺引流术，其中8例行磁共振影像定向穿刺置管引流术，44例均治愈，未见明显致残并发症，4例患者好转。一次性切除是脓肿切除术最大优点，但由于手术创伤大，故手术适合患者病情稳定、脓肿包膜较厚且位于非功能区、穿刺引流未见好转或估计穿刺无法解决的患者。本组研究中22例手术切除后，20例患者治愈，2例好转，遗留轻度后遗症。总之脑脓肿的治疗要根据患者具体情况去判断患者适合哪种治疗方案。

［1］Lai P H，Hsu S S，Ding S W，et al.Proton magnetic resonance spectroscopy and diffusion weighted imaging in intracranial cystic mass lesions［J］.Surg Neurol，2007，68(1):25-36.

［2］Lavery L A，Armstrong D G，Wunderlich R P，et al.Risk factors for foot infections in individuals with diabetes［J］.Diabete Care，2006，29(6):1288-1293.

［3］Harada M，Tanouchi M，Miyoshi H，et al.Brain abscess observed by localized proton magnetic resonance spectroscopy［J］.Magn Reson Imaging，1994，12(8):1269-1274.

［4］Grand S，Passaro C，Ziegler A，et al.Necrotic tumor versus brain abscesses:Importance of amino acids detected at 1H MR spectroscopyinitial results［J］.Radiology，1999，213(12):785.

［5］Rosenblum M L，Hoff J T，Norman D ，et al.Nonoperative treatment of brain abscesses in selected high-risk patients［J］.J Neurosurg，1980，52(2):217-225.

［6］Garvey G.Current concepts of bacterial infections of the central nervous system:Bacterial meningitis and bacterial brain abscess［J］.J Neurosurg，1983，59(5):735-744.

［7］吕光华，周建，牛大伟.脑脓肿32例治疗体会［J］.河南实用神经疾病杂志，2001，4(4):39-40.