膀胱内血块形成的原因及防范处理进展

2014-04-01林少虹林月双覃健英

海南医学 2014年15期

关键词：血块血凝泌尿系

林少虹，林月双，覃健英

(贵港市人民医院泌尿外科，广西贵港 537100)

膀胱内血块形成的原因及防范处理进展

林少虹，林月双，覃健英

(贵港市人民医院泌尿外科，广西贵港 537100)

泌尿系统的疾病可导致膀胱内血块形成，如处理不当可造成严重不良后果。本文就目前相关的研究对膀胱内血块形成的原因、防范及处理对策综述如下。

膀胱；血块；原因；堵塞；处理

泌尿系肿瘤、外伤、结石、炎症和手术创伤均可引起血尿，如果出血急、量多或排尿不畅，很容易导致膀胱内血块形成，严重者可致膀胱内血块填塞，由于血块刺激导致膀胱痉挛可进一步加重出血，最终形成恶性循环。因此，积极采取有效措施清除膀胱内血块，防止严重并发症的发生显得尤为重要。已有学者对清除膀胱内血块填塞做了相关研究，为帮助同行了解膀胱内血块形成的原因并进行有效处理，现综述如下：

1 膀胱内血块发生的原因

1.1 泌尿系统疾病泌尿系疾病如肿瘤、炎症、结核、结石等均有可能引起出血，当出血量大、出血速度快、持续时间长、排尿不畅或处理不及时均有可能引起血液淤积于膀胱内而形成血块，其中以膀胱肿瘤及前列腺增生最为常见。

1.1.1 泌尿系肿瘤引起的出血血尿是膀胱癌常见的并发症，主要是由于肿瘤侵蚀膀胱，新生的肿瘤血管无平滑肌成分、无收缩功能，癌肿破裂极易大出血[1]。周明山等[2]报道肾肿瘤内血管丰富，管壁厚薄不一，纤维化和透明样变，血管行径迂曲成动脉瘤样变,稍受外力打击，即可破裂出血。前列腺癌晚期侵犯到膀胱引起的大出血，止血困难，也易引起膀胱内血块[3]。

1.1.2 泌尿系炎症引起的出血据相关文献报道[4]，膀胱炎患者亦可引起膀胱出血形成血块。因膀胱黏膜炎症充血或黏膜静脉怒张，一旦破裂即可出现血尿，当膀胱内尿液少而出血量多时即可形成血凝块，临床上以放射性膀胱炎伴出血多见，其原因可能是放疗后膀胱黏膜炎性水肿、增生、血管增生破裂出血，血液积聚在膀胱内形成血块[5]。前列腺增生患者腺体血供丰富，毛细血管充血，当长期炎症或导尿管刺激引起膀胱收缩时即可造成血管破裂出血，从而导致膀胱内大量积血形成血块[6]。魏仁波等[7]认为，增大的前列腺组织因局部充血明显，极容易出现血尿，严重者可出现大出血，大部分出血停留于膀胱内，并逐渐形成血凝块。

1.1.3 泌尿系结石也可引起血尿陈桦等[8]报道，在老年患者中泌尿系结石引发的血尿占31.2%；张连军等[9]收集资料分析显示输尿管结石引起的血尿占15.28%，以肉眼血尿为主，常伴有剧烈腰痛；小儿输尿管结石引发的血尿也有相关报道[10]。但结石引起的血尿造成膀胱内血块堵塞的病例目前尚未有报道。

1.1.4 其他泌尿系结核如肾结核、膀胱结核、附睾结核等，由于结核病灶坏死、溃疡等可引起血尿[11]，主要表现为全程大量血尿伴明显血块，因膀胱内大量血块堵塞引起急性尿潴留。上述泌尿系疾病引起的膀胱内血块，如出血急、量大，不及时采取有效的措施止血和清除血块，极容易因血块堵塞尿道而导致急性尿潴留。

1.2 泌尿系统手术、外伤或导尿所致尿道损伤是引起膀胱内血块的主要因素

1.2.1 泌尿系手术、检查引起的出血前列腺术后引起膀胱内血块最为常见。由于前列腺内含有丰富的纤维蛋白溶酶，前列腺切除后大量纤维蛋白溶酶通过开放的血管进入血循环，纤溶亢进，使刚形成不久的凝血块很快被溶解吸收造成出血多的主要原因[12]；此外，患者前列腺术后焦痂脱落、活动过量、提重物、用力排便及腹内压增高、膀胱肿瘤电切或电灼术出血处理不当、肾和输尿管术后亦可并发大出血[13-14]；有创检查如膀胱镜操作的创伤虽小，但也有发生膀胱内大出血的的报道，尤以膀胱肿瘤最容易发生[3]。

1.2.2 外伤引起的出血肾损伤是泌尿系统损伤中的常见病，苏晓萍等[15]报道，闭合性肾损伤合并迟发性大出血，因大量血液排至膀胱，在膀胱内凝集成血块，致膀胱内压力升高、膀胱痉挛导致肾脏内压力进一步升高加剧出血，形成恶性循环，危及患者生命。

1.2.3 尿管所致损伤及尿潴留紧急导尿引起的出血尿管损伤中以金属导尿管损伤最为常见。前列腺增生患者尿潴留时常规导尿往往较为困难，临床上常用导丝或金属尿探导尿,由于导尿过程中应用暴力损伤前列腺部尿道而引起血尿比较常见，即使是在操作中加强注意也难以避免[16]。此外，王世民[17]报道：26例急性尿潴留导尿后膀胱出血，其中2例出血严重膀胱内形成大血块。主要原因是在短时间内大量放尿致膀胱内压骤降，引起膀胱黏膜内毛细血管急剧充血、血管内压过高，导致血管破裂出血。

2 减少泌尿系疾病所致活动性出血引起血块堵塞的防范措施

2.1 尽快采取措施控制出血有学者报道，对于泌尿系疾病所致的活动性出血，宜尽快建立两条静脉通道，予扩容、止血等处理，必要时行急诊超选择性肾动脉栓塞术治疗[15，18]，能够迅速彻底止血，并且绝对卧床休息2～4周，以利于血液凝固和肾组织再生，当肉眼血尿消失，仍需卧床至4周。观察过程中加强宣教，安慰患者缓解紧张情绪，避免过早、过多下床活动以减少出血。而张锦华等[19]认为：膀胱和前列腺引起的出血钬激光治疗效果好，尤其是适用于高危患者的膀胱出血。

2.2 保持尿管引流通畅留置尿管持续膀胱冲洗，保持尿管引流通畅是减缓出血、预防再出血、减少血块堵塞、保持肾内低压状态的重要措施[15]。临床上宜首选F22三腔导尿管进行持续膀胱冲洗，由于内径较大，能够有效减少血块堵塞的发生。在冲洗过程中密切观察引出液的颜色与性质，先予全速冲洗引出大量鲜红色尿液及血块，之后保持冲洗速度＞100滴/min，经处理后尿液转淡红或转清，有效防止血凝块堵塞管腔，确保尿管引流通畅，保持肾内低压状态，减少出血及尿外渗。我院采用35ºC～37ºC三升袋等渗液持续膀胱冲洗在预防血块堵塞中亦取得较好的效果。

3 膀胱内血块的处理对策

3.1 药物法

3.1.1 尿激酶法据文献报道[20]，尿激酶可以使膀胱、尿管内的血块溶解成细小颗粒，从尿管排除，避免血块多次堵塞尿管。方法：用50 ml无菌注射器抽取0.9%生理盐水20～40 ml，加尿激酶5 000～20 000 U，经引流管或导尿管缓慢注入，并夹管20 min后打开调节器引出尿液，再用0.9%生理盐水反复冲洗清除血凝块。这是因为尿激酶可直接使纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，溶解血栓。但每天用药的频次该作者并未提及，还有待我们进一步研究。同时冲洗时应注意：①严重高血压、肝病及出血倾向者慎用尿激酶，在使用过程中如发现出血倾向，应立即停药；②前列腺切除术后出现血块时应先用气囊尿管压迫隔离腺窝及创缘后再应用，以免引起或加重出血。

3.1.2 尿激酶+垂体后叶素法针对膀胱内出血形成的较大血凝块，潘峰等[21]应用尿激酶联合垂体后叶素进行膀胱内保留灌注冲洗：①尿激酶可将较大的血凝块溶解为小血凝块，容易被冲洗排出；②垂体后叶素含缩宫素和加压素，对平滑肌有直接收缩作用。膀胱局部灌注后可使破损处血管收缩、血流减慢、血小板易凝集形成血栓，加上膀胱平滑肌的收缩压迫作用达到止血目的。

3.1.3 糜蛋白酶+生理盐水法黄莉[22]应用α-糜蛋白酶4 000 U加生理盐水500 ml行膀胱保留灌注，保留30 min，连续3 d，可明显减小血块的体积。这是利用糜蛋白酶具有肽链内切酶的作用，可以分解炎症部位纤维蛋白的凝结物，促进血凝块、脓性分泌物及坏死组织的溶化分解的原理，预防膀胱内血块进一步凝结增大，有效地减少膀胱积血需手术清除的概率。

3.1.4 其他药物法国外学者报道[23]，用0.15%～0.3%双氧水120 ml膀胱灌注并保留2～3 min再行膀胱冲洗，有助于清除机化血块。上述多种药物法处理膀胱内血凝块，各有优点，但何种方法更优尚未有报道，有待临床工作者进一步探讨。

3.2 导尿管法高宝江[24]报道：置入F24～F26金属导尿管后用注射器吸取生理盐水以较快的速度注入膀胱，然后回抽，即可抽出碎血块和生理盐水的混合物。如回抽不顺，可通过转动金属导尿管解决血块阻塞问题。张旭辉等[25]将22 F三腔硅胶导尿管的侧孔剪成2个延长、扩大且不对称的侧孔，可避免抽吸时膀胱内血块在侧孔周围形成“活瓣”，并可将负压转化为一定的“剪切力”将大血块变成小块，有利于膀胱内血块清除。但上述两种方法由于管硬、粗及人工裁剪均有可能造成尿道黏膜再次损伤。我院采用一次性F18硅胶吸痰管并利用脉冲力进行膀胱冲洗处理膀胱内血块，由于管腔大、质地柔软、对尿道黏膜损伤少，容易抽出血块，达到有效清除血块的效果[26]。

3.3 膀胱镜法对B超提示膀胱内血块＞3 cm或大量血块填塞时，林天高[27]和杜传策等[28]用膀胱镜与硅胶吸痰管或Ellik冲洗器结合，通过膀胱镜鞘注入0.9%生理盐水，反复冲洗吸引彻底清除膀胱内血凝块，清除血块量达到300～1 000 ml，操作时间短且无膀胱损伤并发症。避免导尿管反复冲洗烦琐耗时、管径小无法彻底清除血块以及膀胱切开带来的创伤，减轻膀胱内压力剧烈变化引起的不适。

3.4 电切镜法和肾镜法邱明等[29]报道，肾镜联合超声负压吸引清除膀胱血凝块优于电切镜下法，其优点为：①利用负压吸引能及时清除血块及冲洗液，避免引起膀胱内压力增高造成患者的不适；②操作过程均在可视下完成，避免反复进出膀胱，手术时间短，安全性好；③对巨大膀胱内血块，超声负压吸引可将血块边碎边吸出。但肾镜前端做工粗糙，不是专用于尿道膀胱病变，容易损伤尿道黏膜，且成本较高。而电切镜法清除膀胱内血凝块，由于电切镜鞘口径大，采用电切环可将血凝块钩破，并通过Ellik冲洗器将血凝块直接吸出；且能够查看膀胱内血凝块位置、大小等情况。但电切镜法需要反复挤捏Ellik冲洗器，引起膀胱内压力明显升高，潜在膀胱破裂及再出血的风险，尤其心肺功能差的老年患者，容易引起血压骤升、心慌、呼吸困难等不适。蔡文波等[30]曾报道操作过程中发生生2起膀胱破裂需转手术治疗的病例，因此，应掌握先吸后冲，先吸后灌，先慢后快的原则。对B超提示血凝块平均直径13.5 cm的血块，魏仁波等[7]利用前列腺电切镜与肛管结合，将肛管前端剪成齿状并留置侧孔，由于口径大，材质软，可改变吸引方向，利于清除更大的血块，避免吸附膀胱侧壁造成膀胱内壁损伤。上述三种方法各有优点，应根据患者出血情况、血块大小及医院的条件合理选择。

3.5 其他王勇[31]应用F18和20硅胶肾盂球囊引流管，经尿道插入膀胱或经膀胱造瘘口插入膀胱内，气囊注水5 ml，以60 ml膀胱冲洗器反复加压抽吸血块，利用引流管内径比导尿管大且不易形成负压，冲洗器吸力强大的优点，取得良好的效果。张广涛等[32]以改良扩大2个不对称侧孔的无菌灌肠管或27#胃管代替金属导尿管进行膀胱冲洗，避免膀胱血块形成“活瓣”，可将负压转变为一定的“剪切力”，将血块剪碎并抽吸出。但无菌灌肠管或胃管材质较硬，改良后容易损伤尿道黏膜，且对于直径＞3cm的血块清除效果欠佳。

综上所述，对于膀胱内血块填塞的处理，以上处理方法各有利弊。经尿道单纯冲洗或灌注方法虽效果较慢，但创伤小且不受设备限制，宜优先选择，尤其适合基层医院使用。直视下内镜处理血块方法，患者症状缓解快，但创伤大且有设备与技术要求，当血块直径＞3cm或手工方法清除血块不彻底时可考虑使用。笔者认为对于膀胱内血块的处理应根据不同患者、不同病因、血块大小及医院条件、医务人员技术水平采取个体化的处理方法。寻求创伤小、简便易行的方法仍然是临床医务工作者追求的目标。

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1003—6350(2014)15—2261—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0878