低体重尿毒症患者药物不良反应一例

胡白瑛

(柳州市柳铁中心医院肾内科，广西 柳州 545007)

低体重尿毒症患者药物不良反应一例

胡白瑛

(柳州市柳铁中心医院肾内科，广西 柳州 545007)

低体重；尿毒症；药物不良反应

尿毒症患者在使用经肾排出的药物时，应根据內生肌酐清除率相应减量使用，否则易导致药物在体内蓄积，引起药物不良反应，甚至中毒死亡。而对于低体重尿毒症患者，用药更应谨慎。我院一低体重尿毒症患者在使用来氟米特、甲氨蝶呤、头孢吡肟过程中出现严重药物不良反应，报道如下：

1 病例简介

患者，女性，72岁，因发现“肾功能不全3年，皮肤瘙痒半年”于2007年4月2日入院。3年前，因十二指肠球部溃疡并出血住院，发现肾功能不全，血肌酐达200µmol/L，血红蛋白64 g/L，双下肢浮肿，予利尿、护肾、输血等治疗贫血改善，浮肿消退，监测血肌酐维持在200µmol/L左右，尿量正常。近半年来感皮肤瘙痒，间断出现皮疹，可自行消退，近2个月来尿量较前减少200～300 ml/d，伴双下肢浮肿。既往有类风湿性关节炎30余年，现四肢关节畸形，生活不能自理。查体：体温(T)36.2℃，脉搏(P)88次/min，呼吸(R)20次/min，血压(BP)100/60 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，身高152 cm，体重30 kg，营养差，消瘦，贫血貌，双肺底湿啰音，以右侧明显，四肢指趾关节、腕关节、膝关节、踝关节畸形肿胀压痛，活动障碍，四肢肌肉萎缩，双下肢轻度水肿。入院查血红蛋白44 g/L，血肌酐311µmol/L，尿量1 200～1 800 ml/d，24 h尿肌酐2 015µmol/L。入院后考虑患者肾功能不全。肾功能失代偿期为类风湿肾损害所致，四肢关节肿痛，肺部感染，予来氟米特10 mg/d(无负荷量)、甲氨蝶呤10 mg/周抗类风湿治疗，左氧氟沙星0.2 mg/d抗感染，同时补铁，输血纠正贫血等治疗，患者出现恶心纳差，考虑与补充铁剂有关予停用。患者关节肿痛有缓解，肺部啰音减少，贫血改善。约2周后患者出现口腔溃疡糜烂，骨髓抑制，白细胞2.6×109/L，血小板40×109/L。根据患者血肌酐、身高、体重、24 h尿量、24 h尿肌酐，用公式内生肌酐清除率=24 h尿量× 24 h尿肌酐×1.73/血肌酐×1 440×(身高×体重/3 600) 1/2=3.9 ml/min。考虑患者体重低，消瘦，四肢肌肉萎缩，肌酐达不到707µmol/L，根据内生肌酐清除滤，用KDOQI慢性肾脏病分期判定，该患者已达慢性肾脏病5期，即患者已达慢性肾功能不全尿毒症期。建议患者血液透析治疗，患者家属坚决拒绝。患者出现口腔溃疡、骨髓抑制考虑来氟米特、甲氨蝶呤在体内蓄积，导致不良反应，立即停用来氟米特，同时停甲氨蝶呤，予口腔护理，集落刺激因子皮下注射，丙种球蛋白静点，根据药敏选用头孢吡肟抗感染。起初只用0.5～0.75/12 h，疗效不理想，后增加到1.0/12 h，约1周后口腔溃疡愈合，骨髓抑制改善，但患者出现烦躁、呻吟、肌肉颤动、抽搐。考虑头孢吡肟在体内蓄积产生副作用，立即停用，改肝肾双排泄的头孢哌酮1.0/12 h，血液透析等治疗，患者症状缓解。之后患者定期血透，在血透过程中上感一次，根据药敏予1/3片复方新诺明2次/d，第二天热退，一周后上感完全治愈。

2 讨论

尿毒症患者使用药物时最好选择非经肾排泄的药物，因条件限制，无法避免经肾排泄的药物时应根据内生肌酐清除率相应减量。对于极端体重患者判断其肾功能水平不能只看肌酐，要根据患者的身高、体重、血肌酐、24 h尿肌酐计算内生肌酐清除率，再根据内生肌酐清除率来判断患者的肾功能。本例患者一开始诊断慢性肾功能不全肾功能失代偿期，用药未按尿毒症水平相应减量(来氟米特只减了负荷剂量)，用了10 mg/d，出现了严重的副作用：口腔溃疡、骨髓抑制。有报道来氟米特合用甲氨蝶呤出现类似副作用时来氟米特的用量较大，首剂3 d 50 mg/d而后20 mg/d维持，共用药13 d时出现[1]。说明本例患者肾功能衰竭，来氟米特经肾排泄的量大大下降，虽然尿量正常，但只有排水功能，排泄其他代谢产物的功能差了，血肌酐虽然只有311µmol/L，其内生肌酐清除率却为3.9 ml/min。在治疗不良反应的过程中因考虑到疗效问题，稍增加了头孢吡肟的剂量(达成人最小剂量)导致了头孢吡肟在体内蓄积又出现了药物不良反应：烦躁、肌肉颤动、抽搐等。亦有报道头孢吡肟1.0/12 h导致尿毒症透析患者神经系统不良反应，其中表现就有烦躁、肌肉阵挛等[2]。经停用头孢吡肟，血液透析治疗，症状很快缓解，后来用药严格按照尿毒症水平相应减量后未出现副作用。这提示对于低体重慢性肾功能不全患者我们在评判肾功能和用药上要更为谨慎。

[1]文海泉,周 平,袁朝辉.来氟米特与甲氨蝶呤联合应用致严重毒副作用一例[J].中华风湿病学杂志,2004,8(2):127-128.

[2]王志清.头孢吡肟致尿毒症透析患者神经系统不良反应2例[J].药物不良反应杂志,2010,12(4):284-286.

R692.5

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1003—6350（2014）02—0294—02

2013-07-23)

胡白瑛。E-mail：hubaiying@sohu.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0115