脊柱结核微创治疗研究的现状与进展

占道禄，林明侠，沈宁江，林庆彪，陈 科，蔡文涛，李一波，刘 键

(海南省人民医院脊柱外科，海南 海口 570311)

脊柱结核微创治疗研究的现状与进展

占道禄，林明侠，沈宁江，林庆彪，陈 科，蔡文涛，李一波，刘 键

(海南省人民医院脊柱外科，海南 海口 570311)

脊柱结核的治疗是脊柱外科中的重要组成部分，随着现代微创技术的不断发展，脊柱结核的外科治疗也逐渐踏上微创的步伐，经过前人不懈的努力，取得了令人瞩目的成效。本文就脊柱结核微创治疗的现状及发展趋势做一综述。

脊柱结核；微创；治疗；进展

1 脊柱结核微创治疗的原理概况

脊柱结核治疗的目的主要包括以下五方面：控制感染、清除结核病灶、矫正或预防脊柱畸形、重建脊柱稳定性、保留和恢复神经功能[2]。而随着医疗器械的不断发展，前人工作的不断累积，微创治疗的理念得以逐渐渗透至以上各个环节。

詹子睿等[3]研究表明：增加病灶局部抗结核药物浓度可以提高抗结核效果，而局部灌注冲洗病灶，抗结核药物浓度可达全身给药浓度的数百倍，甚至可以杀死病灶内的血浆药物浓度下的耐药结核杆菌。关于胸腔镜、腹腔镜、鼻内镜等辅助治疗下进行的脊柱结核病灶清除手术则是顺应了微创外科的发展而衍生至骨科的微创技术，其借助医学影像、显微内镜及特殊手术器械完成手术操作，相比传统开放性手术，其创伤小、恢复快、围手术期并发症少等优点得以凸显[4-5]。

2 脊柱微创治疗的手术适应证

国内张西峰等[6]总结了脊柱结核微创治疗适应证：(1)脊柱结核伴脓肿、死骨、空洞形成，且无明显神经压迫症状的腰椎结核患者；(2)神经功能Frankel分级C级以下(包括C级)的胸椎结核患者；(3)开放手术后复发、窦道形成的脊柱结核患者；(4)无法耐受外科大手术的脊柱结核患者；(5)单纯椎体内结核；(6)合并轻度、可逆神经压迫症状者。同时强调，对于椎管内骨性压迫，存在显著后凸畸形者，因微创手术无法达到满意减压及矫形的目的，仍需依靠开放手术以弥补。

临床工作中疾病有其个体化的特点，故脊柱结核微创治疗手术适应证的把握有时仍是脊柱外科专科医生在临床工作中面对的最大的困惑，而随着微创外科手术器械及技术的不断发展，脊柱结核微创手术的适应证必仍将逐渐拓展[7]。

3 脊柱结核微创外科的分类与手术方式

脊柱结核微创外科的内容包括：脊柱结核经皮穿刺、置管引流、冲洗；脊柱结核的内镜手术治疗；脊柱结核微创小切口，病灶清除重建术等[8]。

3.1 CT引导下经皮穿刺介入治疗 该微创治疗方法已开展多年，并已多次被研究验证在部分脊柱结核患者中是一种行之有效的治疗手段。Dinc等[9]研究表明，CT引导下的经皮灌注引流术是治疗髂腰肌寒性脓肿的一种安全有效的术式，而国内张西峰等[10]所报道的CT引导下经皮胸腰椎结核病灶清除局部化疗的治疗方法，以其创伤小、安全有效，且操作相对简单，受到越来越多骨科医师的推崇。该方法能较准确定位脓肿的位置与范围，椎管受累程度，便于手术操作及手术效果的对比，同时显著提高病灶局部抗结核药物浓度，起到持续有效抗结核的作用。夏国强等[11]研究结果亦表明CT引导下经皮穿刺置管冲洗引流化疗治疗脊柱结核是一种操作简便、安全有效、创伤很小的介入治疗方法，二者的结论相符合，尤其对于无法耐受开放性手术的全身状况不佳的老年患者，该方法不失为一种明智的选择。

3.2 内镜辅助下手术 自Mack等[12]在1993年率先将胸腔镜技术应用于脊柱手术以来，该技术在脊柱外科领域得到广泛应用。而用于脊柱结核手术治疗的胸腔镜技术经多年发展已较为成熟，研究表明使用该方法治疗胸椎结核优良率可达90%[13]，相比传统开胸手术或后外侧入路手术，其在术中术后出血量、手术切口长度、患者主观疼痛程度及住院时间等方面显现出显著的优势。但该手术方式对术者要求高，学习曲线长，需要多科室合作，设备亦较昂贵，这些因素均限制了它的推广。腹腔镜辅助下手术治疗腰椎结核可分为三大类：传统腹腔镜技术、单孔腹腔镜技术、改良腹腔镜技术，它可提供清晰的手术操作视野，有利于手术部位的显露分离，使微创前提下的椎体病灶清除、植骨及重建手术成为可能。唐勇等[14]的研究表明，经腹膜后入路腹腔镜下进行腰椎结核前路病灶清除、植骨及内固定术是一种安全有效的治疗手段。但同时由于目前尚无专门针对腹腔镜设计的内固定器械，腹腔镜下内固定物置入较为困难，固定不牢靠则易出现松动，植骨块移位等并发症。这个问题尚留待手术器械的不断更新、发展来解决[15]。鼻内镜辅助病灶清除联合后路固定治疗上颈椎结核的研究已有报道[16]，该方法为脊柱结核的内镜辅助治疗提供了一种新的可能。

3.3 脊柱结核前路/后路微创小切口内固定，前路病灶清除植骨术 后路小切口微创椎弓根钉棒系统内固定术随着医疗器械的发展已成为现实，它能有效减少出血，减少腰背肌的损伤，减少了前路病灶清除的范围，做到“囊内清除”即可，同时依靠一些特殊器械，甚至能一定程度上以微创的方式矫正后凸畸形[17-18]。国内郭龙等[19]的研究表明采用一期后路微创内固定前路病灶清除植骨融合治疗胸腰椎结核，创伤较小，可以有效矫正后凸畸形，同时避免内固定物与结核病灶直接接触，是脊柱结核微创治疗中重要的组成部分。Ha等[20]的研究表明，结核杆菌对金属内置物的粘附性小，在其表面形成的生物膜薄，增殖力弱，故认为内固定物与结核病灶直接接触是相对安全的。在该前提下，詹世强等[21]借助Syn Frame拉钩的微创小切口进行胸腰椎前柱重建为脊柱结核患者经前路三维直视下重建脊柱稳定性提供了较安全的途径，同时亦能达到经同一切口充分病灶清除、减压的目的。张宏其等[22]在上胸椎结核患者中施行后路病灶清除，植骨融合，椎弓根钉棒系统内固定术的相关研究，将病灶清除及内固定的手术切口均集中于脊柱后路，减少了手术暴露带来的损伤，同时亦能取得确切的手术效果，是脊柱结核微创小切口手术治疗的重要补充。

4 脊柱结核开放手术治疗中的微创思维

微创的观点主张尽可能步骤简单、损伤减小而又能疗效确切的治疗疾病。在脊柱结核的治疗中，其具体表现为仅仅去除导致神经压迫的因素，矫正脊柱畸形，而不需要彻底清除病灶，甚至有时是以牺牲正常椎体生理序列及负荷强度为代价的全病椎切除，同时提高病灶内局部药物浓度亦可达到治疗和防止复发的目的。以此为原则，对部分患者，可将手术方式尽可能简化，病灶清除椎体重建手术改为单纯病灶清除术或椎管减压术，前后路联合手术改为单纯后路或单纯前路手术。在提高了局部药物浓度的前提下，微创思维为脊柱结核的手术治疗提供了更多的可能性[23-24]。

5 结语

脊柱结核的治疗手段多种多样，而微创治疗作为其中重要的组成部分，它以其无可替代的损伤小、恢复快、疗效确切等优点，代表了脊柱外科手术治疗的一种发展趋势，且微创思维为脊柱结核的开放性手术提供了更多的想象空间。但同时微创手术对于脊柱结核的治疗仍有一定的局限性，尚不适用于严重脊柱畸形及有明显神经脊髓压迫症状的患者，且对术者手术水平和硬件设施要求较高，这些问题尚留待我们广大脊柱外科医务工作者进一步去研究解决。

[1]刘志辉,罗一鲁.结核病实验诊断现状及展望[J].中国防痨杂志, 2003,24(11):15-16.

[2]Jain AK.Tuberculosis of the spine:a fresh look at an old disease[J]. Bone Joint Surg Br,2010,92(7):905-913.

[3]詹子睿,张西峰.CT导引经皮介入置管灌洗、局部持续化疗治疗脊柱结核的研究[J].吉林医学,2012,31(18):2807-2809.

[4]池永龙.微创间隙外科技术的新理念[J].中国脊柱脊髓杂志, 2011,21(6):441-442.

[5]Luzzati R,Giacomazzi D,Danzi MC,et al.Diagnosis,management and outcome of clinically-suspected spinal infection[J].J Infect, 2009,4:259-265.

[6]张西峰,王 岩,肖嵩华,等.经皮穿刺置管冲洗引流持续局部化疗治疗活动期多椎体脊柱结核[J].中国脊柱脊髓杂志,2007,17 (11):842-845.

[7]Oguz E,Sehirlioglu A,Altinmakas M,et al.A new classification and guide for surgical treatment of spine tuberculosis[J].Int Orthop,2008,32(1):127-133.

[8]Eck JC,Hodges S,Humphreys SC.Minimally invasive lumbar spinal fusion[J].AmAcad Orthop Surg,2007,15(6):321-329.

[9]Dinc H,Ahmetoglu A,Baykal S,et al.Image-guided percutaneous drainage of tuberculous iliopsoas and spondylodiskitic abscesses: midterm result[J].Radiology,2002,225(2):353-358.

[10]张西峰,王 岩,刘玉杰,等.CT引导下脊柱微创手术在诊治脊柱疾病中的应用[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(2):75-78.

[11]夏国强,张 延,陈新晖,等.CT引导下经皮穿刺微创介入治疗脊柱结核脓肿[J].临床放射学杂志,2006,25(12):1150-1153.

[12]Mack MJ,Regan JJ,Bobechko WP,et al.Application of thoracscopy for diseases of the spine[J].Ann Thorac Surg,1993,56(3): 736-738.

[13]Huang TJ,Hsu RW,Chen SH,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery managing tuberculous spondylitis[J].Clin Orthop,2000, 379(9):143-153.

[14]唐 勇,沈慧勇,等.腹膜后入路腹腔镜下手术治疗腰椎结核[J].中国脊柱脊髓杂志,2012,22(9):775-778.

[15]Escobar E,Transfeldt E,Garvey T,et al.Video-assisted versus open anterior lumbar spine fusion surgery:A comparison of four techniques and complications in 135 patients[J].Spine,2003,28(7): 729-732.

[16]段春岳,王锡阳,蒋卫红,等.后路固定颈前路鼻内镜辅助病灶清除治疗上颈椎结核[J].临床骨科杂志,2009,12(4):367-369.

[17]Schwender JD,Holly LT,Rouben DP,et al.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF):technical feasibility and initial results[J].J Spinal Disord Tech,2005,18 Suppl:S1-6.

[18]张宏其,陈淩强,肖勋刚,等.前后路内固定手术治疗胸腰段脊柱结核的对比研究[J].脊柱外科杂志,2006,4:193-199.

[19]郭 龙,陈 建,田彦斌,等.一期后路微创内固定及前路病灶清除植骨融合治疗胸腰椎结核[J].中国脊柱脊髓杂志,2008,18(8): 579-583.

[20]Ha KY,Chung YG,Ryoo SJ.Adherence and biofilm formation of Staphylococcus epidermidis and Mycobacterium tuberculosis on various spinal implants[J].Spine(Phila Pa 1976),2005,30(1): 38-43.

[21]詹世强,王义生,马元琛,等.微创小切口在胸腰椎前柱重建中的应用[J].中华创伤骨科杂志,2007,9(7):642-645.

[22]张宏其,唐明星,郭超峰,等.单纯经后路内固定病灶清除椎体间植骨治疗上胸段脊柱结核[J].中国脊柱脊髓杂志,2012,22(7): 617-621.

[23]Ma YZ,Cui X,Li HW,et al.Outcomes of anterior and posterior instrumentation under different surgical procedures for treating thoracic and lumbar spinal tuberculosis in adults[J].Int Orthop,2012,36 (2):299-305.

[24]Peng CW,Yue WM,Poh SY,et al.Clinical and radiological outcomes of minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion[J].Spine(Phila Pa 1976),2009,34:1385-1389.

R529.2

A

1003—6350（2014）02—0230—03

占道禄。E-mail：85796852@qq.com物治疗、传统手术治疗、微创手术治疗，其中微创手术治疗做为一种损伤小而又行之有效的治疗方法，越来越为广大骨科医务工作者所重视。

2013-08-10)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0086

结核病作为目前全球单因致死率最高的传染性疾病，其严重危害人类健康，其中骨关节结核约占结核病的13%，而脊柱结核约占骨关节结核的50%[1]。由其造成的椎体破坏、塌陷，引发患者致残、致畸，严重影响病患的生活质量。

目前针对脊柱结核的治疗方法可分为三大类：药