播散性荚膜组织胞浆菌病一例

陈万平，薛桂芹，李鹏，易虹

(三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院心内科1、检验科2、血液内科实验室3，湖北宜昌 443003)

·短篇报道·

播散性荚膜组织胞浆菌病一例

陈万平1，薛桂芹2，李鹏2，易虹3

(三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院心内科1、检验科2、血液内科实验室3，湖北宜昌 443003)

播散性；荚膜组织胞浆菌；荚膜组织胞浆菌病

荚膜组织胞浆菌是温度依赖型的双相真菌，在组织中呈酵母型，在室温和泥土中呈菌丝型，人群普遍易感，特别是免疫功能低下者。我院血液内科近日收治一例最终确诊为播散性荚膜组织胞浆菌病患者，现报道如下：

1 病例简介

患者男，53岁，水泥厂工人。因“高热、咳嗽、皮肤黄疸、腹胀、呼吸困难”于2013年4月入住我院呼吸内科。查体：体温39.3℃，多为午后发热，呈驰张热型，脉博91次/m in，呼吸26次/m in，腹部超声提示脾大，最大长径12.96 cm，实质回声均匀，胸部CT示左侧胸腔积液。血常规：白细胞3.68×109/L，血红蛋白75 g/L，血小板29×109/L；血生化：总胆红素149.12µmol/L，直接胆红素83.47µmol/L，人类免疫缺陷病毒抗体（HIV）阴性。结核杆菌涂片及结核菌素试验阴性。结核抗体阴性。在外院抗生素治疗一周无效。后因血常规三系进行性下降转入血液科。流式细胞仪淋巴细胞亚群检测：辅助T细胞(CD3+CD4+)占31.48%，比例偏低，细胞毒T细胞(CD3+CD8+)占43.16%，比例增高。行骨髓涂片检查发现巨噬细胞吞噬大量成簇真菌，疑为荚膜组织胞浆菌。后经血培养及骨髓培养鉴定为荚膜组织胞浆菌。采用两性霉素B及对症支持治疗的综合方案约3 d后，终因呼吸衰竭而死亡。

2 结果

2.1 骨髓涂片瑞氏及糖原(PAS)染色瑞氏染色：骨髓增生明显活跃，吞噬细胞易见，吞噬细胞内外可见成簇成堆或散在分布的圆形或卵圆形孢子，大小基本一致。孢子一端钝圆，另一端略尖，染深紫色。孢子内胞浆多集中于一端，染灰蓝色，孢子外周边缘有一较厚未着色荚膜。PAS染色：镜下可见卵圆形酵母样真菌，大小较一致，吞噬细胞内外均可见，无腊肠状细胞，胞壁红色且清楚连续，亦无横膈可见，胞内容物未见着色。

2.2 骨髓及外周血培养双相培养瓶35℃培养生长缓慢，第8天培养液中可见灰白色颗粒沉于底部，琼脂上长有灰白色边缘不齐的菌落，涂片可见菌丝和孢子。转种至35℃哥伦比亚血琼脂培养呈酵母相，8～10 d后呈褐色酵母样菌落，涂片为酵母样孢子。将血平板置于25℃培养返回至菌丝相。在沙保弱培养基上25℃20 d，涂片可见梨形厚壁孢子和齿轮状大分生孢子。25℃尿素酶试验5 d左右出现弱阳性。

3 讨论

荚膜组织浆菌病（Histop Lasmosis，HP）是由荚膜组织胞浆菌引起的深部真菌感染，主要侵犯肺组织和单核-巨噬细胞系统。通常分为4种：无症状型、急性肺型、慢性肺型和播散型。常见的临床表现为发热、畏寒、呼吸困难，浅表淋巴结肿大，进行性肝脾肿大，黄疸，全血细胞减少等。患者常常起病急，病情凶险，特别是播散型的患者病死率极高。因此发病率极低而临床医生认识不足，导致收治初期极易误诊为伤寒、结核等疾病。临床医生早期正确的诊断，及时加以抗真菌治疗有利于最大限度地挽救病患生命。细菌培养虽是检测的金标准，但从采集标本培养到最后得出结论需时较长，一般需要2～3周，往往延误治疗。所以方便快捷的实验室检查协助尽早诊断是提高治愈率的关键。此例患者因为黄疸、全血进行性下降，为排除血液系统方面的疾病做了骨髓涂片检查。随后在骨髓涂片中发现病原体，怀疑为荚膜组织胞浆菌感染，从而引起临床高度重视，在等待骨髓培养结果过程中已尽早使用抗真菌药物治疗，控制感染，后经细菌培养确诊。说明骨髓涂片检查在荚膜组织胞浆菌病的早期诊断上发挥着重要的意义和作用。不过应与马尔尼菲青霉菌、黑热病病原体杜氏利氏曼原虫相鉴别。三者因在骨骼涂片中通常都位于吞噬细胞胞浆内，且形态、大小均较接近而极易混淆。马尔尼菲青霉菌大小不一[1]，腊肠状，有1～2个紫红色小核，且中间可见一浅染的横膈膜。杜氏利氏曼原虫内有一个圆形或椭圆形的核，核旁有一个小而深染的动基体。而组织胞浆菌内容物不着色，无腊肠状细胞，无横膈。有学者提出鉴别此三者最简单的方法是糖原（PAS）染色[2]。此例患者因病程长，入院后病情急重，血液三系进行性下降，黄疸进行性升高，出现胸腔积液而失去了最佳治疗机会。但此病例给我们的思考是，对于近期外出人员、免疫力低下人群、HIV感染者、持续性高热、黄疸、全血细胞减少、抗生素治疗无效的患者应考虑有深部真菌感染的可能性，尽早行骨髓涂片排查以明确诊断。

[1]丛玉隆,李顺义,疑难病细胞诊断[M].北京:人民卫生出版社, 2008:85-86.

[2]莫武宁,邓卓霖,甘宝文,等.用糖原染色鉴别骨髓涂片中马尔尼菲青霉菌、荚膜组织胞浆菌及黑热病杜利小体[J].临床检验杂志,2002,4(20):228-229.

R379

D

1003—6350（2014）04—0607—02

2013-09-12)

湖北省自然科学基金（编号：2011CDC105）

易虹。E-mail：yhyh1975@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0236