疟疾预防的现状及进展

杨永焱，王秋生

(中国人民解放军第252医院创伤二科，河北保定 071000)

疟疾预防的现状及进展

杨永焱，王秋生

(中国人民解放军第252医院创伤二科，河北保定 071000)

疟疾是一种以按蚊为传播媒介的虫媒传染病，是最重要的媒介传播疾病，是全球主要健康问题。2010年，全世界因疟疾致死人数达120万以上。理论上，对传染源、传播途径、易感人群这三个疟疾流行的环节任何一个环节采取有效措施，都能阻断疟疾的传播。然而在实际工作中，由于多种因素影响，任何一个环节都不可能完全阻断其传播，因此，目前仍提倡综合性预防措施。各部门之间与各学科之间的合作对于以环境为基础的疟疾控制干预至关重要。

疟疾；预防；按蚊

疟疾是一种以按蚊为传播媒介的虫媒传染病，是最重要的媒介传播疾病，是全球主要的健康问题。疟疾分布于世界90多个国家和地区，主要流行于非洲、亚洲及拉丁美洲的国家或地区。超过全世界40%的人口(至少24亿)受到不同程度的感染疟疾的风险。2010年，全世界因疟疾致死人数达120万以上[1]。

在我国，疟疾的每年发病率由于得力的防控工作，已从20世纪中期的126.41/10万降至本世纪初的1.94/10万[2]；全国各地区除海南省和云南省之外已基本消除恶性疟[3]。进入21世纪，我国疟疾疫情又显现抬头趋势，这一方面是由于疟疾传播快、易反复，其流行因素复杂，同时也受周边国家疫情和流动人口的影响的原因。我国2006年报告疟疾病例64 178例[4]，2007年为50 148例，2008年为26 873例，发病率为2.1/10万，疟疾发病率虽持续下降[5-6]，但防控依然面临严峻挑战。

理论上，对传染源、传播途径、易感人群这三个疟疾流行的环节任何一个环节采取有效措施，都能阻断疟疾的传播。然而在实际工作中，由于多种因素影响，任何一个环节都不可能完全阻断其传播，因此，目前仍提倡综合性预防措施。

1 传染源控制措施

1.1 病例发现在疟疾流行区，加强发热患者的血液生化检查工作。对临床诊断为疟疾、疑似疟疾及不明原因的发热患者，最合适的诊断程序是检验厚薄血涂片发现疟原虫。快速诊断试剂盒能通过发现疟原虫抗原或酵素来诊断绝大部分恶性疟疾，但其对于疟原虫的其他形式效果不确切[7]。发热患者血液生化检查在疟疾疫情监测方面起着非常重要的作用，是疟疾预防后期进行疟疾监测、评价以及巩固和发展防治成果的一项主要工作。

1.2 疫情报告所有的疟疾病例（包括确诊病例、临床诊断病例和疑似病例）一经发现应根据《中华人民共和国传染病防治法》和《传染病信息报告管理规定》的规定及时报告。有效的疫情报告和监测可以及时准确了解媒介种群密度、人群发病、防治措施落实情况及效果、预测疫情趋势，为及时调整技术方案、防治策略提供有效依据。

1.3 加强传染源控制对发现的疟疾病例，要依照疟疾防治技术方案，给予规范、及时的治疗。对患间日疟的患者，要给予休止期根治以减少传染源积累。如出现疟疾突发疫情，可以根据疫情控制需要在一定范围内采取预防性服药措施。

2 媒介控制措施

目前疟疾媒介控制的最有效的方法是室内滞留喷洒（IRS）和杀虫剂处理过的蚊帐[8]。在高传播区和疫情不稳定地区采取杀虫剂浸泡蚊帐措施，减少人蚊接触。使用菊酯类杀虫剂浸泡蚊帐，每年于传播季节前开展一次，对控制中华按蚊种群密度和疟疾传播均具有显著效果。采用DDT或长效菊酯类杀虫剂进行室内滞留喷洒[9]，DDT每年喷洒1次，连续使用不超过3年；在传播季节喷洒菊酯类杀虫剂1～2次，每次间隔3个月[10-11]。室内滞留喷洒(IRS)和经杀虫剂处理蚊帐最好应用不同的杀虫剂类，以减少抗药性的出现[8]。进行按蚊调查,包括蚊种、种群比例、密度及季节消长、叮人率；有条件的地区还应进行嗜血习性、栖息习性、滋生地以及寿命和自然感染率等项调查，每3～5年进行一次。

针对疟原虫的按蚊载体的许多控制策略被证明是有效的，但由于大量应用化学杀虫剂，开始出现了抗杀虫剂的蚊子株、耐药寄生虫以及其他越来越多的环境、生态、健康的副作用[12]，故而有必要学习从自杀虫剂使用之前以来的成功与失败经验。生物手段的使用被认为是疟疾根除计划一个基本组成部分。媒介控制措施一直都是疟疾的早期发现和治疗策略的重要部分[13]；要加强环境治理，疏通沟渠、清理洼地积水，提倡在流行区采用稻田、沟渠等养鱼[14]、投放生物制剂，减少蚊虫滋生，降低按蚊幼虫密度，继而减少疟疾病例数。控制和消除疟疾需要扩大有效控制疟疾的干预措施的覆盖范围，如杀虫剂处理过的蚊帐、室内滞留喷洒（IRS）、间歇性预防治疗(IPT)、诊断测试和适当的治疗。当然，要根据成本效益需要以及基于证据的程序有效性、公平性来决定如何扩大媒介控制措施的覆盖面[15]。

利用昆虫病原真菌是一种非常有前途的媒介控制替代措施[16]，绿僵菌、链壶菌、白僵菌、虫霉的真菌物种等真菌并不像其他传染性病原体那样需要宿主摄入，它们接触昆虫的外部角质层即可感染。这种方式发动感染不仅是实用和易于应用的领域，同时也为目前许多化学杀虫剂应用提供类似策略。真菌孢子可以在户外应用形成吸引气味陷阱，也可在室内的房子表面、棉片上、挂天花板、蚊帐、窗帘等许多表面，并能坚持一两个月[17-18]。真菌感染可以采取单独或协同各种杀虫剂，其中包括DDT，有效对抗耐杀虫剂蚊子，成为媒介综合控制或抗杀虫剂的控制措施的一个主要方法[19-20]。在众多受试菌中，苏云金芽孢杆菌(BTI)和球形芽孢杆菌(BS)是最有前途的疟疾媒介控制细菌株[21-22]。芽孢杆菌处理简单，可以在当地制造并实际应用，其成本低廉[23]。与化学农药相比，BTI呈现较快的传播能力。

3 加强人群防护

在流行区，我们提倡使用纱窗、纱门、蚊帐等防蚊设施，对进入高传播地区的流动人口，根据需要可采取预防性服药，一般自进入疟区前2周开始服药，持续到离开疟区6～8周。我国赴利比里亚维和官兵报道在雨季采用悬浮剂滞留喷洒、灭蚊器室外诱杀、长效药物驱蚊蚊帐、双层纱帘倒开、分时防护等物理、化学等综合措施，未行预防服药的条件下亦能达到有效预防疟疾感染的效果[24]。目前常使用的预防药物有氯胍、氯喹、甲氟喹、伯氨喹、乙胺嘧啶、强力霉素、氨苯砜、哌喹、碘胺多辛等[25]。具体使用应根据各地抗性类型、易感者暴露情况和对药物副作用可接受程度的差异而定。预防服药主要用于防止重症疟疾，普遍而不规则的使用容易加快抗药性的产生。

4 加强健康教育

在流行地区，要根据当地人群特点、受教育程度及疟疾防病知识掌握情况，加强对外来人口的检测，采取群众喜闻乐见的形式，加强健康教育，普及疟疾防治知识，提高群众自我防护和主动参与预防控制工作的意识。社区参与在许多国家成功的疟疾控制和消除运动中发挥了关键的作用，但其更多优点有待进一步认识及充分发挥[26]。

5 疟疾疫苗

自1942年首次关于疟疾的细胞免疫和体液免疫反应的报道[27]并表现出乐观的疗效以来，各国一直努力开发有效的候选疟疾疫苗。但由于疟原虫的生活史及抗原成分复杂，人体的免疫系统又有多种作用因子，且不同个体免疫反应也不相同，这些都给疟疾疫苗的研制带来了很大的困难，直到今天，仍然没有可以预防疟疾的疫苗得到许可[28-29]。2000年以后，欧洲先后推出24个疟疾疫苗候选抗原，有13个候选疫苗进入一期临床试验，其中两个已在非洲开始进一步的临床试验[30]。最先进的疟疾疫苗RTS已进入三期临床试验，预计能够使儿童急性疟疾感染的发病率降低50%[31-32]。疟疾疫苗大致分为十二类[33]：(1)孢子体亚单位疫苗，特别是与CS蛋白质；(2)通过蚊子叮咬或使用注射纯化的孢子体诱导辐照孢子体疫苗或减毒基因免疫；(3)DNA和/或病毒载体诱导的抗肝阶段或其他生命周期阶段寄生虫的T细胞免疫；(4)使用全血阶段疟原虫作为免疫原；(5)使用蛋白质辅助制剂降低血液阶段的寄生虫的生长速度的疫苗；(6)使用蛋白(或长肽)辅助制剂诱导血液阶段的寄生虫的抗体依赖性细胞抑制(ADCI)的疫苗；(7)主要对抗血液阶段的寄生虫的基于肽的疫苗；(8)基于寄生虫的毒素发展的疫苗；(9)寄生虫附着配体的免疫；(10)使用在胎盘优先表达的寄生虫抗原在怀孕期间预防疟疾；(11)性阶段的疟原虫抗原免疫作为阻断传播的疫苗；(12)使用蚊子抗原作为阻断传播的疫苗。

随着恶性疟原虫基因组测序的完成，核酸疫苗可在机体中直接表达抗原主基因，针对编码抗原激发特异性免疫应答，简化了基因工程疫苗的产生过程，给疟疾疫苗的研制带来了新的希望[34]，被认为是进入临床应用最有希望、最合适和最可靠的新一代疫苗。预计在未来十年内，将会有至少一个获得许可的疫苗能够有效对抗疟疾[33]。

总之，疟疾的预防需采用综合措施，才能达到有效的预防。各部门之间与各学科之间的合作对于以环境为基础的疟疾控制干预至关重要。

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Status and progress of malaria p revention.

YANG Yong-yan,WANG Qiu-sheng.The Second Department of Traumatology,the 252nd Hospital of Chinese PLA,Baoding 071000,Hebei,CHINA

Malaria is an important vector-borne disease w ith anopheles asmedia,and is still amajor health problem worldwide.In 2010,global deaths in children and adults due tomalariawas reported over 1.2million.Theoretically,taking effectivemeasures to any of the three aspects ofmalaria prevalence(the source of infection,transm ission,susceptible populations)can block the spread ofmalaria.However,any part cannot be perfect in actualwork. Therefore,comprehensive preventivemeasuresshould still it isstillbeadvocated.Cooperation between the various departmentsand interdisciplinary isessential for theenvironment-basedmalaria controlinterventions.

Malaria;Prevention;Anopheles

R531.3

A

1003—6350（2014）04—0547—03

2013-08-10)

杨永焱。E-mail：yangyy203@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0210