经尿道选择性绿激光和电切治疗浅表性膀胱肿瘤合并前列腺增生的疗效比较

王星，李中兴，冯瑞，沈斌，吴丹，葛广成

(镇江市第二人民医院泌尿外科，江苏镇江 212000)

经尿道选择性绿激光和电切治疗浅表性膀胱肿瘤合并前列腺增生的疗效比较

王星，李中兴，冯瑞，沈斌，吴丹，葛广成

(镇江市第二人民医院泌尿外科，江苏镇江 212000)

目的探讨经尿道选择性绿激光汽化术与电切术在治疗浅表性膀胱肿瘤合并前列腺增生过程中的安全性和疗效。方法对74例经病理活检证实的表浅性膀胱癌并伴有排尿困难的前列腺增生患者，采用单盲随机的方试，分别运用经尿道选择性绿激光汽化(实验组)和电切术(对照组)两种方法进行治疗。比较两组患者的前列腺增生治疗效果、术中出血量、术中并发症、尿管留置时间、膀胱冲洗时间、术后并发症和肿瘤复发等指标。结果两种方法手术前后前列腺增生治疗效果比较差异有统计学意义(P＜0.05)，两组之间前列腺增生治疗效果比较差异无统计学意义(P＞0.05)；实验组术中失血量[(50±10)m l]、术中并发症发生率(0)、术后留置尿管时间[(2±2)h]及持续膀胱冲洗时间[(6±3)h]、术后并发症发生率(0)、膀胱肿瘤复发率(2.70%)远低于对照组[(100±20)m l、10.81%、(140±16)h、(128±26)h、29.73%、27.03%，P＜0.05]。结论选择性绿激光治疗技术相对于电切治疗在治疗浅表性膀胱肿瘤合并前列腺增生中是安全及有效的方法。

绿激光；电切；膀胱肿瘤；前列腺增生

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见肿瘤之一，表浅性膀胱肿瘤治疗方案多为经尿道微创手术，良性前列腺增生患者多为老年男性，这些患者手术风险大，多采用保守治疗，但效果差，需选择理想微创手术方法[1]。2010年1月至2013年1月我科收治膀胱肿瘤合并前列腺增生患者74例，分别采用经尿道选择性绿激光和电切进行治疗，结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料74例患者均为男性，年龄59～86岁，平均71.2岁，均诊断为浅表性膀胱肿瘤合并良性前列腺增生症，所有患者遵循随机、开放、平行对照临床试验原则，将患者随机分成两组。实验组37例，采用经尿道选择性绿激光治疗。对照组37例，采用经尿道电切治疗。两组患者各项指标(包括膀胱肿瘤的病理分期)比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 应用器械美国Lasercope公司绿激光治疗系统(最大功率80W)，ACM I23F绿激光专用膀胱镜，德国KarlStorz电切镜。

1.3 方法均采用腰麻联合硬膜外麻醉。(1)实验组：取截石位，置绿激光专用膀胱镜后，汽化功率调整为80W，电凝功率为30W(可根据术中需求进行调整)，整个过程在Sony监视器下完成。观察膀胱三角区，确定双侧输尿管开口，确定膀胱肿瘤的位置，缓慢退镜观察前列腺增生形态及精阜位置。首先处理膀胱肿瘤，置入绿激光光纤，利用光纤头部的侧射红色指示光进行定位，从膀胱肿瘤顶部开始汽化，直至膀胱肌纤维。并对肿瘤基底周围1.0～2.0 cm的膀胱黏膜进行常规激光汽化。然后处理增生的前列腺，上以双输尿管开口为标志，下以精阜为标志，先汽化中叶，注意对前列腺动脉的止血，光纤离开前列腺组织2～3mm和(或)将激光功率降至30W[1]，后汽化两侧叶，汽化至前列腺环形包膜纤维，观察通道，使膀胱颈部开口与膀胱三角区齐平，进行被动排尿试验。术后常规留置Foley三腔气囊导尿管，术中灌洗液为生理盐水。(2)对照组：使用电切镜进入尿道，电切环切除肿瘤根部至深肌层，同样切除周围1.0～2.0 cm以内正常膀胱黏膜，然后处理前列腺，先在膀胱颈1点钟处切至包膜，张心提[2]认为此处距离包膜最近，然后沿包膜切除切除增生的组织，术中灌洗液为葡萄糖溶液。术后24 h内行丝裂霉素20mg膀胱灌注，术后1周行丝裂霉素30mg膀胱灌注，1次/周，共6次，每两周一次，共6次，1次/月，共6次。每3个月定期复查膀胱镜一次。

1.4 观察指标比较两种手术方法术前、术后前列腺增生症状改善情况及两组治疗效果，包括国际前列腺症状评分(I-PSS)、生活质量指数(QO)、最大尿流率(Qmax)、术中失血量、术中并发症（膀胱穿孔发生率、前列腺包膜穿孔发生率、闭孔神经反射发生率、电切综合征发生率)、术后留置尿管时间及持续膀胱冲洗时间、术后并发症(4周内继发性出血情况及3个月内尿道狭窄发生率、膀胱颈挛缩)、膀胱肿瘤复发情况。

1.5 统计学方法采用SAS9.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 前列腺增生症治疗效果术后拔除导尿管3个月后，两组患者排尿困难症状均明显改善。术后3个月实验组患者I-PSS(8.3±2.0)分、QOL(1.1±0.5)分、Qmax(24.9±5.4)m l/s，对照组患者I-PSS(8.8±2.4)分、QOL(1.2±0.7)分、Qmax(25.7±5.3)m l/s，两组间差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 术中失血量、术后留置尿管时间及持续膀胱冲洗时间实验组术中出血量[(50±10)m l]少于对照组[(100±20)m l](t=13.6，P＜0.05)；实验组术后留置导尿管(2±2)h、术后持续膀胱冲洗(6±3)h，短于对照组的(140±16)h和(128±26)h(t=52.08，P＜0.05)，差异均有统计学意义。

2.3 术中术后并发症及复发情况实验组术中术后无并发症，对照组术中2例发生闭孔神经反射，1例前列腺包膜穿孔，l例发生电切综合征，对症治疗后好转，无中转开放手术发生，发生率为10.81%。3例术后四周继发性出血，于二次电凝止血；1例术后尿道口狭窄；7例术后膀胱颈挛缩，6个月后再次手术，发生率为29.73%；实验组并发症明显低于对照组。实验组随访3～12个月，并行膀胱镜及B超检查，1例膀胱肿瘤复发，复发率为2.70%，复发部位均不在前列腺手术位置，也不在原先膀胱肿瘤部位，均为异位复发，再次行经尿道绿激光膀胱肿瘤汽化术，后继续随访，目前无复发。对照组随访3～12个月中有10例膀胱肿瘤复发，复发率为27.03%，7例在原膀胱肿瘤部位，3例出现在膀胱其他部位，再次进行电切，目前未见复发。其复发率的差异具有统计学意义(χ2= 8.65，P＜0.05)

3 讨论

膀胱肿瘤是泌尿系统常见肿瘤。尿路上皮癌约占全部膀胱肿瘤的95%以上，移行细胞癌又占尿路上皮癌中的92.8%[3]，良性前列腺增生症(BPH)是老年男性的常见病，全身合并症多，开放手术风险大。Kang等[4]研究统计膀胱肿瘤并发BPH的发病率为1.9%～6.4%，国内统计高达8.0%[5]。Ugurlu等[6]认为经尿道手术同时进行并不存在膀胱癌种植问题。因此对并发有良性前列腺增生的患者，同期行经尿道微创手术，可治疗膀胱癌，同时解决患者排尿困难问题，避免二次手术给患者带来的痛苦及风险。

本研究结果显示实验组与对照治疗组治愈前列腺增生率差异无统计学意义(P＞0.05)，显示两者均为前列腺增生治疗的有效方法。通过研究表明，经尿道电切在手术过程中赵晓凤等[7]认为前列腺创面固有层厚度为0.1～0.3mm，切除时因固有层薄，止血效果差，故出血较多。且由于前列腺电切后产生的凝固层逐渐坏死脱落，术后会继发性出血，对照组中有3例术后四周继发性出血。而绿激光能被氧合血红蛋白选择性大量吸收，而水分吸收得很少，因此，光子会被充血的前列腺组织选择性吸收，且术中能根据需要随时调整激光能量，产生较好的止血功能。实验组术中出血量明显少于对照组，且未出现继发性出血。葛广成等[8]认为在电切时肿瘤位于膀胱侧壁时，电切或电凝电流刺激闭孔神经，引起闭孔神经反射，瞬间更易发生膀胱穿孔，对照组术中1例发生闭孔神经反射，1例前列腺包膜穿孔。而绿激光每次汽化时仅渗透组织0.8mm，不宜造成穿孔，且绿激光发射光为70°侧射光能更好定位肿瘤组织，不会刺激闭孔神经引起反射[9]。术后根据膀胱冲洗尿液颜色决定留置导尿时间及冲洗时间，研究表明，实验组的留置导尿时间及冲洗时间远远短于对照组。术后对照组出现1例尿道口狭窄；7例膀胱颈挛缩，这主要是由于电切时，带电器械产生高温。祝黎洁等[10]认为电切高温300℃～400℃，产生较深的热穿透，会造成组织不同程度的损伤，诱发产生一定的纤维瘢痕组织，使组织纤维化，且电切冲洗液为葡萄糖，易引起糖外渗所产生的组织粘连及瘢痕形成，术后容易出现尿道口狭窄及膀胱颈挛缩。而绿激光术中采用生理盐水为介质，避免了葡萄糖冲洗液引起尿道狭窄及膀胱颈挛缩，且绿激光非接触的方式对软组织进行治疗，汽化组织的创面或周围组织无焦样改变，从而不影响手术视野，不易遗漏肿瘤组织，减少肿瘤的术后复发。实验组中未出现尿道狭窄及膀胱颈挛缩且仅出现1例肿瘤复发。葛广成等[8]研究认为选择性绿激光手术对合并内科疾病、心肺功能差的高龄患者尤为适用。

综上所述，经尿道选择性绿激光汽化术治疗浅表性膀胱肿瘤合并前列腺增生创伤小、出血少、恢复快、并发症少，降低了电切在治疗过程带来的风险，减轻患者在治疗过程中的痛苦，且治疗浅表性膀胱肿瘤效果优于电切，虽然绿激光治疗手术时间较电切长，但随着绿激光的普及、医务人员操作技术的不断提高，手术时间将会缩短。

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[3]顾方六.尿路上皮肿瘤的诊断和治疗[M]//吴阶平.吴阶平泌尿外科学.2版.济南:山东科学技术出版社,2004:959-980.

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[5]牛文斌,孔祥波,谷欣权.63例膀胱肿瘤合并前列腺增生治疗的回顾性分析[J].中国老年学杂志,2007,27(6):584-585.

[6]Ugurlu O,Gonulalan U,Adsan O,etal.Effectsofsimultaneous transurethral resection of prostate and solitary bladder tumors smaller than 3 cm on oncologic Results[J].JUrol,2007,70:55-59.

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R737.14

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1003—6350（2014）04—0567—03

2013-04-27)

王星。E-mail：wangxing831018@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0219