新生儿胃穿孔13例的围手术期护理

2014-04-01朱海虹程晓英朱丽琴何碧云

护理与康复 2014年3期

叶娟,朱海虹,程晓英,朱丽琴,何碧云

(1.浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003;2.浙江大学医学院附属儿童医院,浙江杭州 310003)

新生儿胃穿孔多为先天发育缺陷导致胃壁肌层薄弱或缺损所致，发病率低，占新生儿外科急诊的2%～3%，但发病急、进展快，可引起严重的呼吸、循环障碍，病死率高达50%～80%[1]。早期诊断，及早手术治疗，并予精心的围手术期护理，是患儿存活的关键[2]。2009年1月至2013年6月，浙江大学医学院附属儿童医院NICU收治新生儿胃穿孔13例，均行手术治疗，现将围手术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组13例,男8例，女5例；日龄2～8 d；体重1.2～3.7 kg；早产儿3例，足月儿10例；因拒奶、呕吐、腹胀等急诊收治入院，均有不同程度的水、电解质紊乱，其中5例呈休克状态；腹部立位X线摄片检查均显示膈下游离气体，其中9例胃泡未显影；腹部B超检查显示11例气腹。

1.2 手术方法 13例患儿入院4～17 h在全身麻醉下行手术治疗，其中4例行单纯穿孔修补术、9例行破裂处不良组织切除及胃壁修补，并用大量等渗盐水冲洗腹腔；1例患儿术后并发肠黏连，再次行肠黏连松解术

1.3 结果手术经过顺利，1例早产儿因术后并发Ⅲ度颅内出血，家长放弃治疗自动出院，余12例治愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 密切观察病情早期诊断对新生儿胃穿孔的预后至关重要，>12 h存活率仅为25%[3]。新生儿尤其是早产儿，出生后突然出现进行性腹胀，伴呕吐、呼吸困难和紫绀，应高度考虑本病，立即予X线检查明确诊断[4]。本组患儿腹胀进行性加剧，6例患儿呕吐咖啡色和粪汁样物，4例患儿腹壁紧张、皮肤发红发亮、腹壁静脉显露，10例患儿入院后行胃肠减压时自胃管内抽出大量气体，但腹胀未见缓解，立即行床边X线和腹部B超检查，同时请外科会诊，在入院1～3 h内明确诊断，并下达手术通知。

2.1.2 完善术前准备患儿入院时均有不同程度的脱水，心率达170～208次/min，11例血压平均压低于其胎龄的5～21 mmHg(正常值为胎龄+1～2),5例患儿呈休克状态，其中1例出现DIC倾向，穿刺点出血难止，PT、KPTT时间延长，7例患儿血气分析显示代谢性酸中毒。患儿均置于辐射床上，提供各脏器功能监护；在心功能允许的情况下积极补液，由于细菌和内毒素的吸收易引起脓毒败血症，故早期不宜行中心静脉置管，避免细菌定植于导管上，可选择粗、直、容易穿刺的腋静脉，本组患儿予腋静脉置管，其中5例双侧腋静脉置管；对酸中毒患儿用2∶1液(2份等渗盐水和1份1．4%的碳酸氢钠)20 ml/kg，30 min泵入扩容及纠正酸中毒，其他患儿用等渗盐水20 ml/kg,30 min 泵注扩容；对DIC倾向患儿予凝血酶原复合物150 IU静脉注射；患儿均用美洛培南抗感染，结合病情给予全血、血浆和白蛋白，提高对手术的耐受性；给患儿留置导尿，密切观察尿量；在抢救的同时备皮、备血。

2.1.3 减轻腹胀进行性腹胀是胃穿孔的主要体征，因膈肌上抬压迫肺部继而影响呼吸[5]，患儿入院时呼吸快达66～88次/min，其中9例经皮氧饱和度(SpO2)为65%～87%，伴有口周紫绀。立即予禁食，持续胃肠减压，每4 h抽吸胃肠道内积气、积液，减少反流和误吸；抬高床头20～30°，使膈肌下降，有助于增大胸腔容量，同时减轻腹腔内脏对心肺的压力，可使呼吸困难减轻[6]；保持患儿安静，减少气体吸入，遵医嘱予苯巴比妥镇静和吗啡镇静镇痛；避免正压供氧，如皮囊加压给氧和持续呼气末正压通气(CPAP)，以免更多的气体和胃内容物进入腹腔，加重呼吸困难；对腹胀明显的患儿行腹腔穿刺，可减轻腹胀、改善呼吸、减少毒素的吸收，为防止腹腔压力迅速下降，加重休克，在抗休克治疗开始后缓慢抽吸，每次30 ml/kg[7]，抽吸期间和穿刺后严密监测呼吸、心率、血压、SpO2的变化。本组7例用苯巴比妥镇静，1例呼吸机支持治疗患儿用吗啡镇静镇痛,使用后患儿均转安静；5例用改良鼻导管吸氧，2例用面罩吸氧，2例用呼吸机支持通气,SpO2上升至84%～97%；3例行腹腔穿刺抽气，腹胀、呼吸困难症状较穿刺前明显缓解。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理术后继续控制休克、抗感染，根据血气分析结果纠正酸碱失衡，静脉用奥美拉唑或雷尼替丁抑制胃酸分泌；每8 h监测血糖；注意保暖，维持正常体温，记录24 h出入量。本组11例出现应激性高血糖，血糖9.3～18.8 mmol/L，经补液和下调进糖速度后，10例患儿术后8～26 h血糖降至正常，1例患儿加用胰岛素0.02 U/(kg·h)后降至正常；患儿有不同程度水肿，其中3例有新生儿硬肿症，经输注血浆、白蛋白、静脉营养等综合治疗后消退；患儿体温均正常。

2.2.2 胃管和引流管护理胃修补术中放置胃管和腹腔引流管。胃管起支撑和引流作用，妥善固定，防止滑脱，避免再次插管造成机械损伤；每4 h抽吸胃内容物，抽吸时用20 ml注射器，缓慢、轻柔抽吸，遇有阻力时可轻轻旋转胃管调整位置或注入2～3 ml等渗盐水冲洗后再抽吸，切勿盲目用力损伤胃壁；胃管内持续有新鲜血性液体引出，可继续静脉注射凝血酶原，同时予凝血酶200 U加入等渗盐水5 ml自胃管内每4 h注入1次，每次注入前将胃内容物抽尽。腹腔引流管接负压吸引球引流，当吸引球内充满气体和液体时打开流出孔挤出气体和液体，使吸引球呈负压状态；每8 h统计引流量，为补充继续损失量提供依据；注意观察引流液颜色和性状，如腹腔引流液呈粪渣样、血常规显示白细胞升高，作血培养显示阴性，可在消毒引流球流出孔后取引流液送培养。本组1例患儿术后胃管内持续有新鲜血性液体引出，经上述处理后出血在术后18 h得到控制；1例患儿术后持续低热，腹腔引流液呈粪渣样，在消毒引流球流出孔后取2 ml引流液送培养，显示溶血葡萄球菌阳性，加用万古霉素后感染得到控制。

2.2.3 抗休克治疗护理胃穿孔患儿术前均有不同程度的休克症状，加之手术中失血、失液，术后抗休克治疗仍是关键。每30 min监测血压、心率，观察尿量变化，若出现血压下降、心率加快、尿量减少，及时报告医生。本组患儿术后心率达182～204次/min，持续有创血压监测平均压低于其胎龄的8～11 mmHg，遵医嘱抗休克治疗，对合并酸中毒的患儿用2∶1液扩容纠正酸中毒，其余患儿用等渗盐水补充血容量，经积极补液治疗，10例患儿6～12 h后血压、心率恢复正常，3例患儿加用10～20 μg/kg多巴胺泵注维持治疗后血压升至正常。

2.2.4 营养支持手术后及时补充营养，能使机体尽快保持正氮平衡，减少感染和并发症的发生，利于切口愈合。术后早期患儿均禁食，完全胃肠外营养，静脉营养液24 h匀速经输液泵输入；感染控制的患儿，水肿消退后予PICC置管，待肠蠕动恢复后行肠内营养。患儿术后6～9 d开始首次喂养，从低浓度、小剂量开始，奶量根据喂养耐受程度逐渐增加，行坏死胃壁切除的患儿术后胃容量减小，加奶应谨慎；体重不足1.5 kg的早产儿予鼻饲喂养，经鼻插5号胃管，在喂奶前回抽残留奶观察其颜色、性状和量，当胃内潴留量超过喂入总量的50%时应停喂，超过20%～50%，喂入量为总量减去残留量，观察2～3 d无异常后拔除胃管；严密观察有无呕吐、腹胀和反流情况，对手术14 d后仍出现吐奶和腹胀的患儿，请外科医生会诊，必要时剖腹探查；对并发胃食管反流的患儿，予半卧位、口服奥美拉唑。本组3例早产儿行鼻饲喂养，2例未出现呕吐、腹胀和反流情况，1例手术第14天仍出现吐奶和腹胀，经外科会诊后行剖腹探查发现并发肠黏连，予黏连松解，经禁食、补液和抗感染等治疗后好转；3例患儿并发胃食管反流，经上述对症处理后好转。

2.3 出院指导指导家长喂养方法，少量多餐，喂奶前后注意观察有无呕吐、腹胀情况，如有异常及时到医院就诊；出院后1、3、6个月复查，观察患儿生长发育情况。