腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术治疗2型糖尿病围手术期的护理

肖玲 姜傲 刘丽秀

（吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130021）

近年来发现，Roux-en-Y胃转流术（Roux-en-Ygastric bypass，RYGB）和胆胰转流（Billiopancreaticdiversion，BPD）可控制2型糖尿病（T2DM）患者的血糖［1］。RYGB和BPD对2型糖尿病的治愈率最高可达83%～95%。腹腔镜Roux-en-Y胃转路术（LRYGB）最早由梅森教授所开展［2］，后经Griffen改良成Roux-en-Y胃空肠吻合，为美国减肥手术的金标准及减肥手术的首选［3-5］。此术式不但可减少摄食，而且会造成消化不良，吸收不全，减重效果及对T2DM改善显著。2009年1月，世界糖尿病治疗的权威机构美国糖尿病协会（ADA）正式将胃转流手术（GBP）列入《糖尿病防治指南》，将其确定为糖尿病的常规疗法，胃转流手术治疗糖尿病目前已广泛应用于临床。我科于2011～2013年共开展LRYGB手术44例，取得良好效果，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2011年5月～2013年5月入住我院行LRYGB的2型糖尿病患者44例，其中，男27例、女17例；年龄（43.5±8.5）岁；根据1999年WHO标准，所有患者均诊断为原发性2型糖尿病，2型糖尿病病史5～7年，符合糖尿病诊断标准，并证实胰岛具备一定的储备功能。内分泌治疗效果不明显；肥胖指数（Bodymassindex，BMI）：29.4～36.1kg／m2，平均（32.75±1.82）kg／m2；患者对手术治疗2型糖尿病均有所了解，对手术有强烈的要求。术前3～7d停用口服降糖药物，改用胰岛素皮下注射，避免发生较大的血糖波动。空腹血糖控制在5.56mmol／L以上。

1.2 手术方式 采用腹腔镜4孔法。用腹腔镜直线型切割吻合器将胃切成两个部位：近端小囊状胃（15～20ml）和远端的残端胃（约占胃容积的95%）；于Trietz氏韧带下80～100cm处分离、切断空肠，远端空肠与近端胃小囊吻合；近端空肠与距胃空肠吻合口远端80～100cm处空肠壁侧吻合、

1.3 结果 44例患者术后有23例出现血糖正常下的低血糖反应，余均未出现其他并发症，术后2型糖尿病治愈率达95.2%。无论术前患者是否肥胖，血糖及其并发症均有明显改变。术后2周停止使用降糖药物并不再限制饮食。术后1年（截至2013年4月）随访27例，按糖尿病诊断标准，葡萄糖耐量试验、胰岛素抵抗及糖化血红蛋白均提示糖尿病治愈。所有患者未再出现新的糖尿病并发症，也未发现营养不良等并发症。

2 围手术期护理

2.1 术前护理 术前除常规检查外，还需做一些特殊检查：（1）自身免疫性糖尿病抗体检测：胰岛素自身抗体（ⅠAA）、酪氨酸磷羟酶抗体（ⅠA-2Ab）、谷氨酸脱羟酶抗体（GAD-Ab）、胰岛细胞抗体（ICA）；（2）胰岛素内分泌功能评判：口服糖耐量试验、胰岛素释放试验、C-肽释放试验。对于肥胖型2型糖尿病患者，手术的耐受性更差，因患者多有糖尿病性心脏病、糖尿病性肾病、高血压等慢性合并症。故对T2DM的患者，应仔细评估患者机体全身状态，配合医师在围手术期调节血糖及改善本身糖尿病疾病所带来的慢性合并症。病人术前3～7d停用口服降糖药，改用胰岛素皮下注射，检测血糖，避免发生较大的血糖波动。手术前应与医师沟通，并向患者及家属耐心详细地解释介绍GBP的手术方式，消除患者焦虑及恐惧心理，使其能够积极主动地配合治疗和护理，并做好伴随症状的护理，注意护肝、护肾及膝关节的保护。解释腹腔镜胃旁路术的优越性，在治疗控制血糖及肥胖的同时，达到损伤小、并发症少、康复快、且美容的效果。

由于重度肥胖患者常伴有鼾症，故夜间要充分做好睡眠的护理，随时注意观察患者呼吸情况。患者手术当日送手术室前常规测量血糖。由于手术晨禁食水，在“接台”病人中，容易发生低血糖，应随时观察患者血糖变化，凡血糖5.56mmol／L时，应立即通知医师，通常给予静脉缓慢滴注5%葡萄糖维持。

2.2 术后护理 术后按全麻常规护理，去枕平卧6h，病情平稳清醒后，改为半坐卧位，持续低流量吸氧，监测各项生命体征，注意患者有无腹痛、腹胀等，保持引流管通畅，防止堵塞、扭曲、受压，记录24h引流液及尿量的性状和量。做好口腔护理，术后每2h监测血糖1次，测量体温3～6次／d。术后由进清水至固体食物时间约4周，以少食多餐，由量到质，避免进食过快、过量为原则。严密观察其伤口有无渗液、出血及腹带的固定，局部敷料保持5d，近期要保持敷料干爽，如淋湿、脱落要及时更换。非卧床时佩戴胶带，术后第3天、第6天、第9天分别给予流质饮食、半流食、软质饮食，根据患者血糖值调整胰岛素用量，并防止血糖值正常的低血糖反应。术后协助病人翻身、拍背、雾化吸入，叩背助其咳痰，穿弹力袜预防下肢静脉血栓。术后第1天，在充盈状态下拔除尿管，鼓励患者术后尽早下床活动。术后6h后取半卧位，术后第1天床上活动，第2天床边活动，第3～5天室内活动。手术后病人血糖会受到多方面干扰，主要包括手术后初期由于疾病、麻醉、手术创伤等应激因素造成糖代谢的紊乱，GBP手术改善血糖作用，会影响术后血糖水平及患者出现一系列心理变化，所以，要与患者进行有效沟通，护理时做到细致、耐心、周到，解除患者的忧虑，减轻其思想负担。术后要时刻观察患者的主要并发症，如伤口愈合不良、感染、腹腔及盆腔脓肿、肺炎、吻合口瘘、酮症酸中毒、泌尿系统感染及血糖控制不良引起的高血糖和低血糖等。

2.3 出院指导 当患者出院时，向患者及家属讲解出院后指导以及随访内容，着重讲解低血糖反应的表现和处理方法，对其要有一定的心理准备和识别能力，能够及时地进行施救或自救。术后1月、2月、3月复查OGTT、胰岛素释放试验、C-肽释放试验、糖化血红蛋白、血压、血脂、体重、腰腹围等。而随访的目的主要是了解患者糖代谢的改善情况及饮食状况，有无营养物质、微量元素的缺乏，随访记录要详尽，并及时归档。

3 小结

GBP手术治疗肥胖型2型糖尿病国内尚处于开展阶段，我院开展此术式后，均取得了比较满意的疗效。护理人员在护理肥胖型2型糖尿病患者的同时，寻找手术后血糖变化的规律，主动有效地进行临床专科护理观察和处置，对GBP术后的临床观察及监测护理流程进一步规范，可提高护士对患者医疗护理全过程的主动关注及参与，进一步提高专科护理水平，为培养专科护理专家打下良好的基础。

［1］Simon A.Gastrointe stinal sugery and gut hormones［J］.Curt OpinEndoerinol Diabetes Obes，2005，12（1）：89-98.

［2］Mason EE.Vertical banded gastrop lasty for obesity［J］.Arch Surg，1982，117（5）：701-706.

［3］Ribeiro AG，de Carvalho Costa MJ，Faintuch J.et al.A higher meal frequency may be associated with diminished welight loss after bariatric surgery［J］.Clinics（Sao Paulo），2009，64（11）：1053-1058.

［4］Mitchell MT.Carabetta JM，Shah RN，et al.Duodenal switch gastric bypass surgery for morbid obesity：imaging of postsurgical anatomy and postoperative gastmintestinal complications［J］.A JR Am J Roentgenol，2009，193（6）：1576-1580.

［5］Brooks S，Phelan MP，Chand B，et al.Markedly elevated lipase as a clue to diagnosis of small bowel obstruction after gastric bypass［J］.Am J Emerg Med，2009，27（9）：1167.