胆囊十二指肠瘘合并胆石性肠梗阻误诊分析

虞立平，周林秋，段建春，戴国芳，华卫俊

(江苏大学附属金坛医院普外科，江苏金坛 213200)

·短篇报道·

胆囊十二指肠瘘合并胆石性肠梗阻误诊分析

虞立平，周林秋，段建春，戴国芳，华卫俊

(江苏大学附属金坛医院普外科，江苏金坛 213200)

胆囊十二指肠瘘；胆石性肠梗阻；肠粘连梗阻；误诊

胆囊十二指肠瘘是胆囊慢性疾病发展过程中的严重并发症，当胆囊结石通过瘘口进入十二指肠时，部分患者可出现肠道梗阻。我院2013年1～12月收治胆囊十二指肠瘘合并胆石性肠梗阻二例，术前均误诊为肠粘连梗阻，报道如下：

1 病例简介

病例一：女性，55岁，上腹部阵发性疼痛12 h伴呕吐入院，有肛门排气，无畏寒发热，有胆结石病史5年，常有右上腹部隐痛不适，腹利胆药物治疗。有剖宫产史。入院后彩超检查提示肠管扩张，胆囊缩小，未见明显结石。腹部平片提示肠管内散在液平，CT检查提示胆囊不充盈，小肠扩张，诊断为粘连性肠梗阻。予禁食、胃肠减压，抗感染治疗等，逐渐好转，无腹胀，有少量排便排气。2 d后嘱流质饮食，3 h后疼痛阵发性加重，伴频繁呕吐，轻度腹胀伴压痛，肠鸣音亢进，有气过水声。复查彩超和腹部平片提示小肠明显扩张伴液平、腹腔内少量积液。全麻下剖腹探查，术中诊断为结石性空肠梗阻(结石2枚，约2 cm×2.5 cm)，胆囊-十二指肠瘘，予空肠切开取石，然后处理胆囊十二指肠瘘，先分离粘连显露胆囊，切开胆囊，见瘘口1.5～2 cm，手指探查瘘口的位置与走向，在胆囊内手指引导下进行解剖，切除大部分胆囊和十二指肠瘘口边缘的瘢痕组织，横行缝合修补十二指肠肠壁，为防止十二指肠瘘，作左上腹壁空肠造口，经造口向近段空肠插入胃管达十二指肠球部减压，向远段插入空肠营养管(术后经此管滴入肠内营养液)，术后恢复良好，术后一个月拔除空肠造口处胃管和营养管，痊愈出院。

病例二：女性，87岁，右上腹部阵发性疼痛5 h人院，有胆囊结石病史20年，有阑尾切除史。经彩超检查提示胆囊内结石。诊断胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作。予解痉、抗感染等治疗，腹痛迅速好转，入院第三天半流质饮食后，阵发性腹痛，频繁呕吐，予胃肠减压后好转，停胃管、进食后再次呕吐、腹痛。经腹部CT平扫提示小肠扩张明显，未见肿块，胆囊未见结石，肝内外胆管积气，腹腔内少量积液。诊断为肠粘连梗阻。全麻下剖腹探查，术中见空肠内结石二枚并嵌顿梗阻，结石分别为2 cm×2.5 cm、3 cm×3 cm，胆囊明显萎缩、与十二指肠形成内瘘，周围粘连包裹，胆囊内无结石，周围包裹，诊断胆囊-十二指肠瘘合并结石性空肠梗阻。因患者高龄，家属要求简单手术，故予空肠切开取石，胆囊未作处理。术后恢复良好。出院后随访6月，无腹痛、发热、黄疸等症状。

2 讨论

胆囊结石引起胆囊十二指肠瘘的发生率较低，可由结石、炎症、肿瘤、溃疡等引起，而最常见的是长期反复发作的慢性胆囊炎、胆囊结石所致[1]，由于胆囊内结石长期嵌顿压迫胆囊壁或胆囊内压力持续增高，使胆囊壁缺血坏死，波及十二指肠致肠壁破溃，形成胆囊十二指肠瘘[2]，多见于有长期胆道病史的老年人。如瘘口小，则有慢性的右上腹部疼痛表现，和消化道症状。本组二例瘘口较大，结石通过瘘口进入十二指肠、空肠，引起高位小肠梗阻。例2入院时为胆囊结石伴胆囊炎急性发作，然后结石通过瘘口进入十二指肠，腹痛缓解，继而出现空肠梗阻。因本病无特异性症状和体征，发病率较低，临床上误诊、漏诊率较高，术前确诊者仅占该病例的10%～30%[3](本组2例有腹部手术史，均误诊为肠粘连梗阻)。以下情况对诊断也有一定帮助：①老年患者，有反复发作胆囊炎发作，②B超或CT提示胆囊和肝内外胆管积气，③B超或CT检查发现之前确诊的胆囊结石消失[4]。但往往结石大且孤立，胆囊收缩后无空隙存在，所以多数病人无气胆征，为诊断增加了困难。本组病例一有胆结石病史，入院时查彩超和CT未见结石，病例二入院时彩超提示胆囊结石，术前CT检查未见胆囊结石，且肝内外胆管积气，应考虑到胆囊有内瘘、结石经十二指肠进入肠道可能。

手术是治疗胆囊十二指肠瘘唯一的方法，术中一旦发现胆石性肠梗阻均应探查有无胆囊十二指肠瘘，手术原则是切除胆囊、清除结石、修补瘘口。若并发胆石性肠梗阻，应先解除梗阻，如患者病情重，瘘口可待二期手术处理。因瘘口较大，修补时可作胆囊大部切除，尽量切除瘘口，也可留部分胆囊浆肌层关闭瘘口，与周围组织加固缝合并加盖大网膜。因修补术后易发生十二指肠瘘，本组例1采用空肠双造口，向近侧空肠插入胃管达十二指肠球部减压，使十二指肠的压力降低有利于修补的瘘口愈合，向远侧插入营养管术后滴入肠内营养液，利于患者早期营养和下床活动。也有腹腔镜下处理胆囊十二指肠瘘的报道，有待进一步尝试。

[1]江淳,贾长库.胆囊十二指肠瘘伴胆道出血1例报告[J].中国实用外科杂志,2011,31(10):984-985.

[2]车金辉,嵇武,丁凯,等.达芬奇手术机器人系统治疗胆石症合并胆囊十二指肠瘘[J].临床误诊误治,2011,24(7):25-27.

[3]Inal I,Oguz I,Aksungur E,et al.Biliary enteric fistulas:report of five cases and review of the literature[J].Eur Radiol,1999,9(6): 1145-1151.

[4]易彬,周健,何宋兵,等.胆囊内瘘15例临床诊治分析[J].肝胆胰外科杂志,2013,25(2):151-153.

R656.6+4

D

1003—6350（2014）22—3412—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1334

2014-04-2)

虞立平。E-mail：ylp10180@163.com