微创经皮肾内镜取石术治疗上尿路结石200例临床分析

李永斌，王泳，陈霖，杨声增，柯翔，毛厚平

（1.建瓯市立医院泌尿外科，福建建瓯 353100；2.福建医科大学附属第一医院泌尿外科，福建福州 350004）

·临床经验·

微创经皮肾内镜取石术治疗上尿路结石200例临床分析

李永斌1，王泳1，陈霖1，杨声增1，柯翔1，毛厚平2

（1.建瓯市立医院泌尿外科，福建建瓯 353100；2.福建医科大学附属第一医院泌尿外科，福建福州 350004）

目的探讨C臂机引导下微创经皮肾输尿管镜取石术(mPCNL)治疗上尿路结石的临床疗效及安全性。方法回顾性分析2010年3月至2013年12月我院收治的200例肾结石及输尿管上段结石患者的临床资料，其中铸形及部分铸形结石58例，肾多发结石38例，双肾结石10例，单纯肾盏结石12例，单纯肾盂结石40例，肾结石合并肾积脓5例，孤立肾肾结石5例，对侧肾萎缩肾结石8例，肾结石合并肾上盏憩室结石1例，输尿管上段结石23例，结石直径0.6～4.7 cm。采用C臂机引导下微创经皮肾输尿管镜取石术进行治疗。结果所有手术均获得成功。单通道取石178例，双通道取石22例，І期取石186例，Ⅱ期取石12例，辅助ESWL 2例。手术时间30～195 min，平均(90±36)min。输尿管上段结石、肾盏结石及双侧肾结石清石率为100%，单纯肾盂结石清石率为95%，铸形结石清石率为92.8%。多发性肾结石清石率为94.7%，孤立肾肾结石清石率为80%，对侧肾萎缩肾结石清除率为87.5%，无严重并发症发生。结论采用mPCNL治疗上尿路结石具有损伤小、恢复快、疗效好、安全等优点。

上尿路结石；经皮肾穿刺取石术；输尿管镜取石术

尿路结石为泌尿外科常见病、多发病。经皮肾镜取石术是新兴的腔内泌尿外科技术，已成为上尿路结石的首选治疗手段之一。国内常见的手术分为标准经皮肾镜取石术及微造瘘经皮肾镜取石术两种。我院2010年3月至2013年12月应用C臂机引导经皮微创通道(F16～F22)气压弹道(瑞士EMSⅡ代碎石系统)肾输尿管镜取石术(mPCNL)治疗200例肾结石及输尿管上段结石患者，取得了良好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料200例肾结石及输尿管上段结石患者中，铸形及部分铸形结石58例，肾多发结石38例，双肾结石10例，单纯肾盏结石12例，单纯肾盂结石40例，肾结石合并肾积脓5例，孤立肾肾结石5例，对侧肾萎缩肾结石8例，肾结石合并肾上盏憩室结石1例，输尿管上段结石23例，结石直径0.6～4.7 cm。

1.2 方法采用腰麻加连续硬膜外麻醉或全麻，患者取截石位，患侧输尿管逆行插管，留置F6输尿管导管1条，留置F16导尿管1条，并与输尿管导管用丝线固定。再置患者俯卧位，腹部垫枕使肾脏固定不随呼吸上下移动。在C臂机监测引导下，以第12肋下、11肋间或10肋间与腋后线到肩胛旁线之间的区域为穿刺点，经输尿管导管注入照影剂，显示肾脏结构，用穿刺针经穹窿部穿刺目标肾盏，至相应深度并有突破感或触及结石，此时拔出针芯，可见尿液流出，说明穿刺成功，即可切开皮肤，用筋膜扩张器逐步扩张并留置相应工作鞘，建立经皮肾取石通道。用F8/9.8 wolf输尿管镜经工作通道进入集合系统，应用EMSⅡ代气压弹道碎石系统击碎结石，由灌注泵脉冲水流将碎石冲洗出来，较大的结石用鳄鱼嘴钳取出，取出所能探及的所有结石后，用C臂机X线透视检查残留结石，若第一通道无法取出结石，设立第二通道甚至多通道，击碎结石并冲出。最后用C臂X线透视检查无残留结石，结束手术。术毕留置输尿管双J管及肾造瘘管,并妥善固定肾造瘘管。对手术成功率、结石清除率和并发症发生率进行统计分析。

2 结果

本组共200例。单通道取石178例，双通道取石22例；Ⅰ期取石186例，Ⅱ期取石12例，辅助ESWL2例。手术时间30～195 min，平均(90±36)min。

Ⅱ期取石的病例中，因术中出血，视野模糊改Ⅱ期2例。铸形结石及肾多发性结石患者中各有2例，孤立肾肾结石及对侧肾萎缩肾结石患者中各有1例，因结石复杂，耗时多，予1周后Ⅱ期mPCNL，均清空结石，治愈出院。5例肾结石合并肾积脓患者中4例为一期造瘘，二期取石。

输尿管上段结石、肾盏结石及双侧肾结石清石率为100%，单纯肾盂结石清石率为95%，铸形结石清石率为92.8%，多发性肾结石清石率为94.7%，孤立肾肾结石清石率为80%，对侧肾萎缩肾结石清除率为87.5%。1例肾结石合并肾上盏憩室结石患者，当处理完肾结石时，因盏颈狭细，未能找到，遂放弃处理憩室结石，经随访无临床症状。

并发症方面，1例肾结石合并肾积脓患者一期行mPCNL后出现感染性休克、败血症，经对症及使用敏感抗生素处理等积极抢救后治愈。结肠损伤1例，经保守治疗两周治愈出院。术后继发性出血3例，经止血、输血对抗处理，治愈出院。术后发热、尿路感染10例，在应用抗菌素的同时反复进行血、尿培养及调整抗菌素，积极予降温对症处理，同时保持引流通畅，必要时使用激素预防感染性休克发生，均治愈出院。双J管位置异常1例，术后患者出现尿失禁，经透视发现双J管膀胱端位于后尿道，予导尿管推入膀胱后治愈出院。肾盂造瘘管脱落1例，为术后第5天不慎脱落，无发热、腰痛等症状，无需处理。无气胸、胸腔积液，无灌注液大量外渗，无DSA栓塞，无肾损伤，无肾切除病例。

3 讨论

mPCNL因其创伤小、恢复快、安全性高、并发症少，正逐渐被广大泌尿外科医师所接受[1-2]。建立良好的皮肾通道是提高手术成功率的保障。一个合理的皮肾通道必须创伤小、距皮肤距离短、可处理绝大部分结石。经皮肾穿刺的影像学引导是必需的，B超及C臂X线都是可选择的引导方法。B超引导精确，C臂引导直观，监视扩张过程安全，寻找残余结石明确、可靠。相对于B超定位来说，X线定位方法直观、可控，在进行经皮肾镜时，X线定位对于基层医生来说更容易掌握，学习曲线更短，更易在基层推广[3]。通过注入造影剂，了解肾脏结构，选择肾后盏穹窿穿刺制备mPCNL通道可以减少术中、术后大出血的发生。再根据术前CT检查确定了穿刺深度和角度，且观察周围的器官，可以有效避免穿刺过深及伤及周围的器官，提高了穿刺的安全性。本组我们采用X线C臂定位，X线定位无疑在提高手术安全性及结石清除率方面有优势，尤其针对复杂性结石更明显。另外，我们强调术前必须行CT扫描，这有助于了解结石在集合系统的立体结构，防止周围脏器的损伤。

术中动作轻柔，能减少肾盏肾盂黏膜或肾实质损伤，避免术中、术后大出血或大量灌注液外渗。术中利用灌注泵脉冲水流冲洗法，可在短时间内有效冲出结石(可以冲出≤5 mm碎石)，降低残石率，缩短手术时间。术中应时刻注意剥皮鞘位置，以防通道迷失。若皮鞘脱出，无法送回原道，可选择再建立通道或中止手术，留置输尿管内支架管，二期行mPCNL术。切忌盲目操作，以免造成更严重后果。术中耐心、轻柔地操作是进一步提高mPCNL结石清除率、减少术后并发症的关键。

对于身体状况良好，结石清除相对容易的双侧肾结石患者，可采用同期mPCNL取石，安全、可靠，并可减少患者的住院时间和住院费用。但术前应充分告知患者术中临时中止手术或更改手术方案的可能性。对于术前合并畏冷、发热或怀疑肾积脓的患者一般先行经皮肾穿刺造瘘，引流脓液，待感染控制后，二期再行mPCNL术[4-7]。肾造瘘时穿刺部位的选择需考虑到后续取石的需要。本组中我们有4例为一期造瘘，二期取石。处理此类患者时要注意避免集合系统内发生高压，如置输尿管导管时控制灌注泵的水压，选择相对较大的剥皮鞘等。建立通道后需在低压状态下清除积脓。因为手术过程中细菌从损伤的肾盂黏膜部位入血，碎石过程中损伤增强，血管开放、大量出血、灌注液吸收增多，同时细菌与内毒素随之逆行入血液，导致术后发热，甚至菌血症、败血症的发生。本组中我们有1例出现败血症、感染性休克，经积极抢救后治愈。重度脓毒血症患者病情凶险，预后差，在可预测的情况下应尽量防范。对于孤立肾肾结石患者要非常慎重的对待，拟定穿刺通道时就要把安全性考虑在第一位，穿刺成功后的扩张需要再进一步确认是否有较大血管通过，会否导致严重出血。对于孤立肾肾结石、对侧肾萎缩的患者，均采取单通道mPCNL。若结石清除相对容易，则Ⅰ期完成手术；若结石复杂，清除困难，耗时久，则分期行mPCNL。对于孤立肾肾结石患者或合并肾功能不全等合并症患者，分期手术治疗可确保手术视野清晰，从而减少手术并发症，提高手术的安全性[8-11]。对于合并有肾盏憩室结石的患者，憩室结石一般局限于肾盏憩室内部，临床上大多数无明显症状，只有合并反复泌尿系感染，明显腰痛，肉眼血尿等症状才需考虑外科干预。对于复杂性肾结石及重度积水肾结石的患者，手术时间明显延长，均达180 min以上，我们采取双通道mPCNL、Ⅱ期mPCNL、辅助ESWL相结合的方法，保证术野清晰，减少手术并发症，提高手术安全性。

瑞士EMSⅡ代气压弹道碎石系统价格低廉，微创通道可用输尿管镜代替肾镜，术中利用灌注泵脉冲水流冲洗法，可在短时间内有效冲出结石（可以冲出≤5 mm碎石），降低残石率，缩短手术时间，取得良好效果，可谓价廉物美，适于在基层医院推广应用。

综上所述，我们认为mPCNL具有损伤小、恢复快、疗效好、安全性高等优点，是治疗上尿路结石主要手段之一。随着经验积累，并发症会越来越少，值得在基层推广。

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Experience of treatment of 200 cases of upper urinary tract calculi in with min-PCNL.

LI Yong-bin1, WANG Yong1,CHEN Lin1,YANG Sheng-zeng1,KE Xiang1,MAO Hou-ping2.
1.Department of Urology,Jianou Municipal Hospital,Jianou 353100,Fujian,CHINA;2.Department of Urology,First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350004,Fujian,CHINA

>ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(min-PCNL)with C-arm X-ray machine guidance in the treatment of upper urinary tract calculi. MethodsThe clinical data of 200 cases of renal and upper ureteral caculi treated by mPCNL from March 2010 to December 2013 was analyzed retrospectively.Of all cases,staghorn calculi or partial staghorn calculi,renal multiple calculi,bilateral renal calculi,calyceal calculi,pelvis calculi,renal calculi accompanied by pyonephrosis,solitary renal calculi,with contralateral renal atrophy,renal calculi accompanied by upper calyceal diverticulum calculi and upper ureteral calculi was 58,38,10,12,40,5,5,8,1,23,respectively.Diameter of calculi was 0.6 cm to 4.7 cm.ResultsAll operations were finished successfully.Stone removal by single-channel in 178 cases and double-channel in 22 cases respectively,.Among the cases,one-stage min-PCNL was performed in 186 cases,two-stage in 12 and auxiliary ESWL in 2. The operative time was 30～195 minutes,average operative time was(90±36)minutes,stone free rate in upper ureteral calculi、calyceal calculi and bilateral renal calculi was 100%,in pelvis calculi、staghorn calculi、renal multiple calculi、solitary renal calculi and with contralateral renal atrophy was 95%、92.8%、94.7%、80%and 87.5%,respectively.No serous complications occurred.Conclusionmim-PCNL is safe and effective and is a good option to treat upper urinary tact calculi.It has the advantages of less invasion,early recovery,better effect and higher safety.

Upper urinary tract calculi;Percutaneous nephrolithotomy;Ureteroscopic lithotomy

R691.4

A

1003—6350（2014）12—1826—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0708

2014-03-03)

李永斌。E-mail：7682518@tom.com