MIPPO结合LCP双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折30例临床观察

马国涛，曹飞，周卫，刘东海，孙晓茹，贾科江，赵世阳，吴登科

（平顶山市第一人民医院关节骨病科，河南平顶山 467000）

·临床经验·

MIPPO结合LCP双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折30例临床观察

马国涛，曹飞，周卫，刘东海，孙晓茹，贾科江，赵世阳，吴登科

（平顶山市第一人民医院关节骨病科，河南平顶山 467000）

目的探讨复杂胫骨平台骨折应用MIPPO(微创经皮钢板骨桥接技术)结合LCP(锁定加压钢板)双钢板内固定治疗的临床效果。方法针对30例复杂胫骨平台骨折患者应用MIPPO技术双侧入路联合内外侧LCP双钢板内固定。固定后采用植骨支撑胫骨平台。结果术后30例患者均获得1～3年随访，所有患者均骨性愈合，无皮肤坏死、感染等并发症。采用Hohl评分法评定膝关节功能，其中优18例，良9例，可3例，优良率为90.00%。结论复杂胫骨平台骨折应用MIPPO结合LCP双钢板内固定可以取得显著治疗效果。

胫骨平台骨折；MIPPO技术；LCP双钢板内固定；临床疗效

在常见骨折中，胫骨平台骨折是由于高能量外力所致，为相对复杂的骨折类型，SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型均属于复杂型胫骨平台骨折。由于骨折破坏关节面，同时伴有不同程度软组织损伤（半月板、侧副韧带、交叉韧带等），如果处理不当，则会造成膝关节失稳或者功能活动限制，严重影响患者生活质量，因此手术治疗显得尤为重要[1]。笔者2010年3月至2013年3月应用MIPPO(微创经皮钢板骨桥接技术)结合LCP(锁定加压钢板)双钢板内固定治疗复杂型胫骨平台骨折患者取得较好的临床治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料30例患者中男性20例，女性10例；年龄25～60岁，平均39.2岁。临床分型（Schatzker分型）：Ⅳ型4例，Ⅴ型18例，Ⅵ型8例。所有患者均为闭合性骨折，其中交叉韧带损伤5例，半月板损伤7例，侧副韧带损伤2例。

1.2 手术方法均拟行手术治疗，患者下肢肿胀者先行骨牵引，呆肿胀消退，软组织条件满意后再行手术治疗。术前出血应用止血带止血。手术采用MIPPO技术双侧入路联合内外侧LCP双钢板内固定，后应用植骨支撑胫骨平台。手术先取内侧切口沿着胫骨内侧脊切开，暴露骨折断端，重建内侧平台骨皮质连续性。之后应用直线锁定钢板固定骨折，同时防止骨折块掉落，关闭切口。取外侧纵形切口切开皮肤，切口只需暴露骨折端。对于不平整的关节面，先分离骨折块，同时撬拔整复塌陷，关节面需在直视下将塌陷撬起，为防止再次塌陷或者修复过程中出现的损伤。根据骨折的情况可以采用开窗方法复位外侧骨折断端。骨折块先用克氏针固定，打开C臂X线机透视。观察正位及侧位胫股关节修复对合情况。上述步骤成功后骨折处需植骨支撑，一般选用同种异体骨。选用较长的LiSS钢板固定，钢板经外侧切口插入，LiSS钢板在远端锁定螺钉固定。术中一定要在膝关节外翻或内翻的体位切开关节囊，用半月板拉钩牵开半月板后可从半月板下清楚地显露胫骨平台关节面复位骨折，这样直视情况下能更好地恢复关节面的平整。切口一般在半月板下方，切口呈横形。术中发现半月板损伤必须对其进行修补。术中应尽量不切除半月板而保留更多的半月板。术中发现合并内外侧副韧带损伤的行Ⅰ期修复，术中发现前交叉韧带损伤的同上亦行Ⅰ期修复。SchatzkerⅣ骨折分为劈裂型、整髁型和塌陷型。对塌陷型骨折采用内侧切口，行复位、植骨、支撑钢板内侧固定。对劈裂型和整髁型骨折，无关节面塌陷者采用内侧切口。CT检查示有关节面塌陷者，采用正中切口纠正塌陷并植骨，劈裂型支撑钢板在内后侧固定，整髁型支撑钢板在内侧固定。

1.3 术后处理术后患者仰卧体位，引流放置二路负压引流管，患肢弹力绷带包扎。术后2～3 d拔除二路负压引流管，术后第1天即行股四头肌等长收缩，踝关节和足趾行功能练习。若患者合并内外侧副韧带损伤，术后石膏固定膝关节屈曲30°。石膏固定期间，嘱咐患者行股四头肌等长收缩功能练习，石膏固定时长为4周。术后1周开始行主动功能锻炼，同时开始膝关节CPM练习。出院时嘱咐患者主动做不负重的膝关节运动。术后10～12周复查，行步态练习，恢复行走功能，同时开始逐渐增加负重行走，是否完全负重需应由医师根据术后X线拍片视骨折愈合情况决定。

2 结果

所有患者均获得随访，随访时间13～34个月，平均24.5个月。所有患者骨折全部骨性愈合，无切口感染及重大并发症发生。膝关节功能按Hohl评分法[2]评定：优18例，良9例，可3例，优良率为90.00%。

3 讨论

临床上复杂胫骨平台骨折是关节内骨折中比较常见的骨折类型。此类骨折胫骨关节面的平台发生塌陷及移位，而关节软骨的自动修复能力不足，关节间的正常关系受到破坏，易发生创伤性关节炎；此外骨折后关节轴向对线出现错位时，会加速整个病变过程。因而复杂胫骨平台骨折根本性的治疗原则是恢复关节良好的对合关系。所以手术的目标应该是将患者损伤的膝关节恢复为一个结构稳健、功能完备、无异常不适的膝关节。传统手术仅仅依靠外侧钢板固定骨折端容易出现内侧骨折块再移位，由于单钢板固定属于偏心性固定，这样的固定往往不够稳定，难以达到长久稳健的效果。但是双钢板的应用克服了单钢板的不足，其均匀分布的应力特点充分体现中心性力学的平衡性。然而由于复杂胫骨平台骨折为高能量损伤，原本骨折周围多会伴有不同程度的组织破坏。然而双钢板固定需要处理较多周围软组织，术中骨折固定处双侧均要剥离，切口周围血运状况较差。医源性创伤增加了原本脆弱受损组织进一步炎症、缺血、缺氧的可能，如果皮肤坏死、感染治疗效果不佳会导致伤口愈合较差、关节感染、关节纤维化，带来的慢性炎症和并发症十分棘手。而采用微创MIPPO技术能尽可能减少对皮肤的多次损伤，减少软组织缺血、缺氧、感染的发生。手术切开复位能有效的固定骨折残端，探查并修复膝关节面的塌陷，同时使内固定和修复过程都在直视下进行，提高了手术的精准性，并且技术上极大促进了损伤组织的修复和患肢结构和功能恢复[3]。

3.1 手术切口及入路传统手术从膝关节前正中直切口进入，暴露关节需两侧掀开皮肤及软组织。传统手术方法破坏了较多的膝关节血运，如果患者为SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，传统在膝关节前正中直切口很难暴露到手术部位，并且对操作者技术要求较高，局限较多。本研究均行膝关节双侧切口和外侧切口作为MIPPO技术通道，较传统膝关节前方切口手术更直接、更容易，创伤小[4]。

3.2 术中经验笔者认为在术前对术前行胫骨平台骨折端三维重建检查和CT平扫是十分必要的。清晰的三维重建影像不仅能能明确骨折类型，更有利于分析骨折复位顺序，帮助医师建立初步的复位策略。而术中关节面复位效果的好坏是整个胫骨平台骨折修复术的关键。关节面复位的效果取决于骨折的类型及手术医师的手术操作的水平。笔者认为从膝关节双侧切口入路更为合理，双侧切开使胫骨平台骨折的关节面充分显露，能够直视下撬拨复位关节面并充分植骨[5]。此外对于SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折患者，胫骨平台大多属于外侧平台骨折，破坏较内侧严重且面积大，因为内侧标志复位更明显，手术复位应首先选择复位胫骨内侧平台骨折。整复骨折塌陷的关节面大多先从中间修复，然后扩散到周围，先修复后方再延及前方[6]。LCP钢板锁定螺钉固定有较好的纵向支撑作用，此法可减少关节面再塌陷机会少，有利于后期关节功能恢复。平整关节面和骨折复位后，遗留的空洞应采用植骨充分填塞。植骨应尽量使关节软骨与其下骨质充分接触，等密度分布植骨避免填充过实或过虚等问题。此法能将关节面最大可能的复原，恢复骨骼本身力学特性，降低创伤性关节炎发生的可能性[7]。

3.3 功能锻炼与恢复胫骨平台骨折术后功能锻炼或行走时间不能不早或过长，否则会导致胫骨平台高度降低[8]。胫骨平台骨折属于关节内骨折，此类骨折外固定时间过久会导致关节周围组织粘连、挛缩。而膝关节周围软组织粘连、挛缩长久得不到纠正从而形成关节僵硬或废用性骨质疏松，关节僵硬后再次的内科和外科治疗，部分患者仍无法达到和完全恢复正常的关节功能[9]。所以术后外固定时间及指导膝关节功能康复活动的规划也很重要，应根椐骨折愈合情况及膝关节内外侧副韧带、交叉韧带损伤情况、术后恢复情况来决定。术后早期适当的关节功能锻炼对于手术的预后和关节功能的恢复都十分有利。患者应尽量而早的进行功能锻炼，指导患者在卧床期间行关节主动或被动屈伸运动，并且尽早行CPM功能锻炼防止关节僵直。

综上所述，对于复杂胫骨平台骨折的治疗，选择合适手术时机、应用MIPPO技术、良好复位、关节面解剖重建、恰当修复策略，LCP有效的内固定、合适的同种异体骨植骨及术后早期功能锻炼，对膝关节生理结构的重建、关节功能的恢复和减少不良反应和后遗症发生率等有着重要意义[10]。

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R683.42

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1003—6350（2014）12—1821—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0706

2013-09-27)

马国涛。E-mail：1359120933@qq.com