金属支架在大肠癌合并急性肠梗阻治疗中的应用

许哲，刘宇虎，王珍，刘贵莲

（东莞市人民医院消化内科1、肾内科2，广东东莞 523000）

·临床经验·

金属支架在大肠癌合并急性肠梗阻治疗中的应用

许哲1，刘宇虎1，王珍2，刘贵莲1

（东莞市人民医院消化内科1、肾内科2，广东东莞 523000）

目的探讨经内镜放置肠道金属支架在治疗大肠癌合并急性肠梗阻中的临床应用价值。方法在内镜下对24例大肠癌合并急性肠梗阻患者放置肠道支架解除梗阻，术后3 d行电子结肠镜检查了解肠道情况并择期行外科Ⅰ期切除吻合术。结果24例患者均成功放置肠道支架，其中21例择期成功进行外科Ⅰ期切除吻合术，术后伤口感染1例、吻合口瘘1例，经保守治疗后均顺利恢复出院。结论应用肠道金属支架治疗大肠癌合并急性肠梗阻，操作简便、安全有效，并可明显减少患者痛苦，提高生活质量。

金属支架；大肠癌；肠梗阻；内窥镜

大肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，近年来，随着人们生活水平的提高及膳食结构的改变，其发病率明显提高，发病年龄明显提前，严重危害人类健康。大肠癌临床表现多样，其中7%～28%的患者首发症状表现为急性完全或不完全性肠梗阻[1]，常常需要急诊手术处理。近年来，随着内镜技术、介入技术及医疗器械的发展，使得通过内镜放置肠道支架、解除梗阻成为可能，大大提高了一期根治性手术的成功率并减少了并发症的发生。2010年6月至2013年6月我院在内镜下通过置入金属支架等方法治疗大肠癌所致肠梗阻24例，操作简便，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组患者共24例，其中男性15例，女性9例，年龄48～82岁，平均71岁，所有患者均经电子结肠镜检查及病理证实为大肠癌，内镜不能通过。其中直肠癌7例，乙状结肠癌13例，降结肠癌4例。临床表现均有腹痛、腹胀，无肛门排便、排气，其中便血4例，贫血13例。术前腹部立位平片提示所有患者均有肠管扩张、积气，20例患者可见气液平。腹部增强CT提示所有患者均有肠壁增厚、肠腔狭窄，狭窄段近端结肠扩张、积气。全部患者入院后均停止进食并给予静脉营养、胃肠减压、抗感染等处理。

1.2 方法器械：Olympus CF-H 260A L/I型电子结肠镜，Boston公司生产的钛镍记忆合金钟型口肠道支架，体部直径22～25 mm，长度60～120 mm，Boston公司生产的黄斑马导丝，Olympus公司生产的双腔造影导管。

1.2.1 术前准备完善相关术前检查如心电图、血常规、凝血功能等，充分与患者及家属交待病情、操作流程并签署手术知情同意书。所有患者给予清洁灌肠进行肠道准备。术前5 min给予安定5 mg静脉推注、屈他维林40 mg静脉推注以镇静、解痉。

1.2.2 肠道支架置入术手术在介入室进行。患者取左侧卧位，常规结肠镜检查至肿瘤狭窄部位，观察狭窄段肛侧，以造影导管携带导丝通过肠镜活检孔道经狭窄口插管，通过X线观察，在导丝引导下将造影导管插至肿瘤狭窄段口侧，留置导丝，边注射造影剂边退出造影导管，在X线下观察、测量狭窄段长度。选择合适长度的支架，顺导丝通过活检孔道置入至肿瘤狭窄段，在内镜直视下释放支架并调整至合适位置。

1.2.3 术后处理术后当天嘱患者禁食、卧床。常规予抗感染、补液及静脉营养支持治疗，有便血的患者给予止血治疗。24 h后查立位腹部平片观察支架位置及扩张情况。如支架扩张良好且患者有肛门排便排气后逐渐给予流质、半流质饮食。72 h后予患者口服复方聚乙二醇电解质散行肠道准备并行电子肠镜检查，进一步了解全大肠情况及及支架情况。肠镜检查后继续加强营养支持治疗，完善外科手术前准备，待患者一般情况好转后行彻底肠道准备并行I期切除吻合术。

2 结果

本组24例患者在放置肠道支架后均有效缓解梗阻，肛门排便、排气通畅，其中有6例放置支架后出现腹痛，给予对症处理后好转；15例术后出现便血，均给予药物止血，3例同时予镜下止血后均未再继续出血，无穿孔、支架移位等并发症发生。本组患者在加强营养、抗感染及改善内环境紊乱后，除3例放弃进一步治疗外，另21例患者在支架置入7～10 d后均成功进行了Ⅰ期切除吻合术，术后并发伤口感染1例、吻合口瘘1例，经保守治疗后均顺利恢复出院。本组中8例大肠癌患者在放置支架后术前行电子结肠镜检查时发现有结肠息肉，其中1例乙状结肠癌患者于升结肠近肝曲处发现一直径约3 cm侧向发育型肿瘤，取活检病理结果示重度不典型增生，予肿瘤部位上钛夹标记后于手术时一并切除，避免了漏诊造成的严重后果，另7例患者均在3个月后复查时行内镜下息肉电切术。其后随访3例放弃外科手术者分别存活57 d、92 d和188 d，均死于肿瘤转移，无发生支架堵塞者。

3 讨论

肠梗阻是大肠癌的主要表现之一，常常为急性起病，需要紧急处理。过去，外科急诊手术常常为首选的处理方法，由于此类患者术前不能进行充分的肠道准备，且肠梗阻导致结肠肠道压力大、血供差，同时大量细菌在肠道内繁殖，如果进行Ⅰ期肠切除吻合术，术后吻合口、切口感染及吻合口瘘发生的危险性很大[2]。因此，外科医生通常选择分期手术即Ⅰ期切除肿瘤、结肠造瘘、Ⅱ期还纳瘘口来治疗大肠癌引起的急性肠梗阻。但此种方法使患者承受了两次手术打击、延长了恢复时间，增加了肉体上及精神上的痛苦。而且对于肿瘤晚期没有手术根治机会的患者，这种造瘘将是永久性的，严重影响患者的生存质量。

近年来，随着结肠自膨胀金属支架在临床上的广泛应用[3]，使得大肠癌所致的肠梗阻进行择期I期切除吻合术成为可能。肠道支架可以有效解除梗阻，缓解临床症状，给予医生充分的时间调理患者的身体状况，完善术前准备，进而减少手术风险及并发症的发生。而对于那些肿瘤晚期、身体条件差没有手术机会的患者，放置肠道支架则是理想的姑息治疗方法。其与外科姑息手术治疗效果没有明显差别[4]，同时又避免了患者行结肠造瘘的痛苦。另放置肠道支架后可在术前完成电子结肠镜检查，以了解患者肿瘤口侧的大肠情况，避免漏诊给患者造成不必要的损失。本组中24例患者在放置结肠支架后均有效地缓解了梗阻，排便通畅，在加强营养、抗感染及改善内环境紊乱后，除3例放弃进一步治疗外，另21例患者均成功进行了I期切除吻合术，避免了结肠造瘘及二次手术的痛苦。本组中8例结肠癌患者在放置支架后术前行电子结肠镜检查时发现有结肠息肉，其中1例乙状结肠癌患者予升结肠近肝曲处发现一重度不典型增生的侧向发育型肿瘤，予手术时一并切除，避免了患者外科手术后息肉恶变的严重后果。

放置肠道支架有发生出血、穿孔、腹痛、支架移位等并发症的可能。腹痛考虑为支架扩张压迫肿瘤及肠道引起，一般给予对症处理均可缓解。出血为支架压迫肿瘤导致肿瘤溃烂、坏死所致，一般量较小，给予药物止血，必要时可联合内镜下止血即可达到止血目的，本组中无发生大出血病例。据报道，支架移位考虑多发生于良性狭窄、外压性病变、狭窄扩张、支架口径较小、覆膜支架以及支架置入后放疗等情况[5]。本组均为大肠癌患者，且均应用非覆膜支架，支架两端有钟形口设计，无支架移位发生。穿孔为内镜医生最为担心的并发症，本组患者均在X线下进行操作，选择头端柔软的导丝，造影后选择符合条件的最短的支架，通过轻柔的动作完成操作，无一例穿孔发生。对于姑息治疗的患者，据Small等[6]报道，放置非覆膜支架，晚期并发症以肿瘤向支架内生长堵塞支架为主，其发生率为9%～10%。但本组3例姑息患者在其后存活的57～188 d内均未发生支架堵塞情况，考虑为支架采用闭孔式几何设计，肿瘤经支架网孔向内生长到一定程度后血供不足导致自然坏死脱落，从而避免了支架堵塞情况的发生。故我们认为对于大肠癌患者肠道支架仍以非覆膜支架为首选。当然，本组中姑息治疗病例较少，仍需扩大样本量以进一步研究。

总之，对于大肠癌合并急性肠梗阻患者，放置肠道支架操作简便、创伤小、并发症少、症状缓解快，不论其后是否手术，此均为一种理想的处理方法。此外，肠道支架的应用，使腹腔镜手术治疗肠癌合并肠梗阻的患者成为可能。Chung等[7]报道放置肠道支架后行腹腔镜下I期结肠癌根治术取得了良好的效果。国内也有类似的报道[8]。双镜联合充分发挥了二者的微创优势，达到了以最小创伤治疗疾病的目的。

[1]Sebastian S,Johnston S,Geoghegan T,et al.Pooled analysis of the effcacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction[J].Am J Gastroenterol,2004,99:2051-2057.

[2]Durán Giménez-Rico H,Abril Vega C,Herreros Rodríguez J,et al. Hartmann's procedure for obstructive carcinoma of the left colon and rectum:a comparative study with one-stage surgery[J].Clin Transl Oncol,2005,7(7):306-313.

[3]姚礼庆,钟芸诗.急性结直肠梗阻内镜下金属支架引流术的操作要点和疗效评价[J].中华消化内镜杂志,2010,27(2):57-59.

[4]Lee HJ,Hong SP,Cheon JH,et al.Long-term outcome of palliative therapy for malignant colorectal obstruction in patients with unresectable metastatic colorectal cancers:endoscopic stenting versus surgery[J].Gastrointest Endosc,2011,73:535-542.

[5]Khot UP,Lang AW,Murali K,et al.Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents[J].Br J Surg,2002,89(9): 1096-1102.

[6]Small AJ,Coelho-Prabhu N,Baron TH.Endoscopic placement of selfexpandable metal stents for malignant colonic obstruction: long-term outcomes and complication factors[J].Gastrointest Endosc,2010,71:560-572.

[7]Chung TS,Lim SB,Sohn DK,et al.Feasibility of single-stage laparoscopic resection after placement of a self-expandable metallic stent for obstructive left colorectal cancer[J].World J Surg,2008, 32:2275-2280.

[8]崔建,张建立,王松,等.支架联合腹腔镜手术治疗梗阻性左半结肠癌的初步探讨[J].中华胃肠外科杂志,2011,14(1):40-43.

R735.3+4

B

1003—6350（2014）12—1812—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0702

2013-10-10）

许哲。E-mail：xu__zhe@163.com