侧脑室腹腔分流术常见并发症分析

杜文俊

河南方城县人民医院神经外科 方城 473200

脑室腹腔分流术是目前治疗脑积水常用方法之一，但术后并发症较多，对患者预后产生不利影响。我科2003 - 02—2007 -08间行侧脑室腹腔分流术105例，出现各种并发症13例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将80例需实施侧脑室腹腔分流术的脑积水患者做为研究对象，其中男63例，女37例;年龄6～66 岁，平均35.22 岁。外伤性脑积水39例，梗阻性脑积水17例，脑出血或蛛网膜下腔出血后脑积水13例，交通性脑积水11例，全部经CT扫描确诊。术前均行腰椎穿刺术，根据颅内压、脑脊液情况选择分流管类型。后期均采用中压分流管或带抗虹吸装置自动调压分流管。主要临床表现为头痛、恶心、呕吐、共济失调、痴呆、走路不稳、尿失禁、行为异常等。部分患者有视乳头水肿，锥体束征阳性。腰穿检查颅内压增高46例，CSF 检查细胞数基本正常。排除标准:(1)颅内感染未控制者。(2)腹腔有炎症或腹水者。(3)脑脊液蛋白含量超过500 mg 或有新鲜出血者。(4)头颈或胸腹部皮肤有感染者。

1.2 手术方法 根据腰穿所测CSF 压力在140 mmH2O 以上采用中压管，反之则采用低压管。术中根据脑室内压力高低选择，压力在75～110 mmH2O 选择高压管，40～76 mmH2O 选择中压管，0～10 mmH2O 选择低压管。全部采用美敦力分流管行侧脑室腹腔分流术。脑室端置入侧脑室额角22例，枕角52例，三角区6例。腹腔端分流管置入左肋弓下14例，左麦氏点66例。对于条件较好的患者采用分流术与颅骨成形术同期进行。

2 结果

本组共出现各种并发症10例(12.50%)，其中分流管梗塞5例(脑室端2例，腹腔端3例)，轻度阻塞4例者反复按压减压阀可成功疏通分流管，1例严重者更换分流装置并行再次手术后痊愈。感染3例(均细菌性感染)，2例分流管皮下隧道感染，1例腹腔感染经取出分流管，应用抗生素、全身支持等治疗后痊愈，分流过度2例，1例表现为减压窗极度凹陷，给实施颅骨成形术造成严重影响，术中采用脑室管注液方法膨起脑组织顺利完成颅骨成形术。1例表现为为低颅压、裂隙样脑室。采取加大盐水输入和头低位逐渐向头高位过渡的体位疗法后治愈。

3 讨论

随着脑室-腹腔分流装置材质的组织相容性、压力控制、抗逆流等性能逐趋完善和手术技巧的不断提高，其并发症较以往虽有一定下降幅度，但感染、分流管堵塞、过度分流等并发症临床依然常见［1］，严重影响手术效果和患者预后。

3.1 感染 是侧脑室腹腔分流术后常见并发症之一，其原因包括:(1)年龄较小或老年患者，机体抵抗力低。(2)存在其他部位感染，(3)无菌操作不规范。(4)手术时间长，术者对分流手术经验不足术、分流管类型，分流系统的调整次数等。本组3例感染均为细葡萄球菌其感染。由于脑室-腹腔分流术手术野较广，发生感染几率大。术中应严格无菌操作打通皮下隧道时应在皮下组织中走行，避免分流管位置过浅。术中分流管暴露时间不宜过长。同时分流泵远离切口，降低切口及切口瘢痕、分流管暴露及感染几率。手术切口缝合中避免钩破引流管。经济条件允许下应用抗菌分流装置以降低感染几率。

3.2 分流管堵塞 原因:(1)反复穿刺导致大脑及脑室壁损伤，导致凝血块或脑组织碎块堵塞脑室管。(2)在脑室管开口接近脉络丛时可使脉络丛进入脑室开口引起阻塞。(3)腹腔端导管长度不合理或因导管打折及大网膜包裹、分流管尖端周围炎症等均可导致腹腔端堵塞。预防措施:术中应可能行侧脑室额角穿刺置管，因从额角体位置管分流管与脉络丛接触面小，降低脉络丛对分流管包裹机会，手术时应从枕部穿刺，严格掌握穿刺方向与脑室纵轴平行，以确定尖端在额角放置准确，防止尖端偏向而进入或触及脑室壁。待出现脑脊液后即拔出针芯，将软管送达预定深度，以5～8 cm 为宜［2］。腹腔端置管长度25 cm 左右，腹腔端游离使其随肠蠕动而摆动，减少被大网膜包裹阻塞机会。分流泵安装方向正确，按压要适度，泵与分流管的连接要牢固，分流管皮下走行要松紧适当，腹腔端管置入腹腔后避免反折、扭曲。本组5例分流管堵塞中1例严重取出分流管的阻抗力大，大多需要调整分流管，有时在取出原脑室分流管有明显阻抗力，考虑引流管在脑室内或脑内粘连严重，遂从脑表面剪断分流管重新在颅骨上钻孔，置入新的脑室分流管。

3.3 分流过度 包括裂隙样脑室综合征，硬膜下血肿或积液、导水管狭窄闭锁，颅缝早闭和颅内低压综合征等。其原因:(1)引流后颅内压低，导致部分粘连封闭蛛网膜下腔出现再通。或因脑压降低，脑室回缩，使本已发生弯曲的导水管复位，脑脊液循环再通。(2)分流管选择不当如没有选择抗虹吸分流管。(3)颅骨缺损后颅腔为相对开放状态，脑脊液在大气压作用下虹吸作用加速所致等。过度分流以预防为主:术前行腰穿测压，但是交通性脑积水患者脑底池粘连，脑脊液回流不畅。因此，应以术中穿刺、直接测脑室内压力为准。根据颅内压力高低选择相应的分流管。术中穿刺成功后放出脑脊液速度一定要缓慢，使用有抗虹吸功能的分流装置。指导患者正确使用分流阀泵，如患者条件允许可应用可调压分流管。并注意卧床休息，使用加压腹带，静脉滴注生理盐水，逐渐控制体位，必要时更换相对高压分流管。颅骨缺损患者行修补术。

［1］Girt J，Leveque J，Wellons C，et al. Cerebrospinal fluid shunt survival and etiology of failures:a seven-year institutional experience［J］. Pediatr Neurosurg，2002，36:248.

［2］黄信超，苏一家，杨军. 脑室-腹腔分流术治疗脑积水36例临床分析［J］.广西医学，2009，31(4):596 -597.