全麻气管插管后咽喉痛影响因素的研究进展

王琛

江苏宜兴市中医医院手术室 宜兴 214200

术后咽喉痛(Postoperative Sore Throat，POST)是全麻气管插管术后呼吸系统最常见的并发症之一［1］。相比其他气道管理方式如喉罩通气、口咽通气道通气等，气管插管POST 的发生率更高，据报道气管插管POST 的发生率高达30%～70%［2］。POST除增加患者不适外，还影响住院满意度，延长患者住院时间［3］。严重的POST 还能导致慢性咽炎和咽喉部肉芽肿的发生。本文对全麻气管插管POST 的影响因素和防治进行综述，旨在为围术期咽喉痛的护理提出合理建议，提高患者满意度。

1 POST 的概念

目前，大多数学者认为POST 是由于全麻气管插管操作过程中咽喉部及气管黏膜损伤引起的伤害感受性疼痛。临床表现为咽喉部位不同程度疼痛，局部充血红肿，伴声音嘶哑，低沉，咳嗽，严重者会影响患者进食甚至会造成致命的伤害［4］。

2 POST 的相关因素

2.1 气管导管置管前

2.1.1 气管导管的选择 研究表明［5］，气管导管内径及种类与咽喉痛的发生息息相关。选择导管管径过粗，不但造成剧烈刺激，且造成组织损伤。6 mm 气管导管与7 mm 的气管导管相比，可有效降低POST 的发生率。双腔气管导管插管POST 的发生率明显高于单腔导管［6］。气管导管的质量也是导致咽喉损伤的一方面因素。因此，插管前应充分评估气道后，根据手术要求和个体情况选择合适的气管导管。

2.1.2 气管插管操作 在我国，随着外科手术领域的不断开展，全麻在临床的应用越来越广泛。鉴于气管插管建立气道方式的安全性、可控性，其在临床的使用率也越来越高。气管插管操作不熟练或困难气道反复插管均可导致咽喉部损伤加重。Knolih等［7］研究表明，工作时间短于3个月的新职工是导致POST 发生的高危因素。插管时若不根据患者的具体情况(如肌松不充分，气道有狭窄等)即强行插管，可造成组织损伤，这些损伤可成为细菌入侵的部位引发感染。因此，熟练掌握插管技术，动作轻，稳，准，在声门暴露充分，肌松良好的情况下，严格按操作规程将患者至于嗅花位进行插管，术前认真评估气道情况，困难气道可选用可视喉镜配合以降低POST 的发生［8］。

2.2 气管导管置管中

2.2.1 气管导管套囊压力(ETTc) ETTc 压力大小是决定套囊是否损伤气管黏膜的关键［9］，因为过度充气会对气管壁产生压迫，从而影响气管黏膜的血液灌注，导致气管黏膜缺血坏死。当ETTc 内压力超过22 mm Hg，气管黏膜内血流开始减少，当压力达到30 mm Hg，血流显著减少。当套囊内压力达50 mm Hg 持续15 min，气管黏膜将发生缺血损伤［10］。根据最新指南，气管导管套囊(ETTc)压力的推荐值为15～25 mm Hg［11］。在临床麻醉工作中，对于持续数小时的外科手术，大部分麻醉师选择用触捏指示气囊法估计气囊压力。运用触捏指示法仅凭个人经验无法精确控制压力值［12］，Sole 等［13］报道个人经验仅能保证54%患者的ETTc 压力在15～25 mm Hg 的推荐范围内。Svenson 等［14］报道58%患者ETTc 压力明显高于30 mm Hg。刘建辉等［15］研究表明，通过指示套囊触捏法估计的平均ETTc 压力为(43 ±33.3)mm Hg(最高为210 mm Hg)。因此，麻醉医师很有必要通过专用测压仪定期调整压力，使其压力维持在理想范围之内，以防止漏气，减少误吸，进而预防POST 的发生。腹腔镜手术建立气腹后，CO2气腹能明显增加气管导管套囊内压力值，增加术后咽喉部并发症的发生率。因此，即使在简短手术中，应用敏感精确的压力计常规监测气腹建立前后ETTc 压力，有助于减少POST 的发生。

2.2.2 吸痰 美国呼吸治疗协会(AARC)指出，不恰当的吸痰方式会对呼吸道黏膜造成损伤。因此，掌握恰当的吸痰时机及吸痰负压压力，选用小管径、多孔透明、硅胶材质的吸痰管，操作轻柔，可减轻POST 的发生率。另有研究指出［16］，吸痰操作的刺激会增加气道压力及气管导管套囊压力，从而增加POST 的发生。付莉等［17］研究表明，半卧位时吸痰对Ettc 的压力影响最小。

2.3 气管导管拔管后 拔管是插管的逆过程。国外学者［18］认为拔除气管导管时，吸痰管、气管导管对咽上部、咽喉及气管的刺激，可导致喉、气管和支气管痉挛、损伤甚至呕吐误吸。姚爱军等［19］尝试在麻醉状态下早期拔管有效避免了患者因呛咳、屏气时导管对呼吸道的摩擦、挤压等机械损伤，结果表明，早期拔管可明显降低患者POST 的发生。目前临床遵循的拔管标准要求患者能完成指令性动作，并确认患者的胸腹式呼吸节律幅度均恢复后即拔管［20］，因此，导管的拔管时机目前尚未达成共识，值得更进一步研究。

2.4 手术相关因素 (1)手术部位:调查显示，头颈部位的手术，术后咽喉痛的发生率高于其他部位手术［21］。(2)手术时间:手术时间与POST 发生呈正相关。研究显示［15］，气管插管时间＞180 min 时，POST 的发生率显著增加，这很可能是因为对气管的挤压时间延长和局部缺血恶化所致。(3)手术体位:有研究［22］表明，术中俯卧位使POST 发生率增加。

2.5 其他因素 Biro 等［23］研究表明，女性术后咽喉痛的发生率高于男性。60 岁以上的年龄人群POST 的发生率较高。此外，戴雪娣等［24］调查发现，在麻醉复苏室的POST 评分高于病房，提示环境心理因素对POST 的发生也有一定影响。

3 POST 的治疗

3.1 雾化吸入 雾化吸入是临床最常用的缓解POST 的护理干预措施。近年来不少学者对雾化液的选择进行了研究。传统雾化液多选用甾体类激素(如地塞米松或氢化可的松)混合庆大霉素进行雾化吸入，临床效果不佳。随着新药的不断问世，有学者将薄荷水、布地奈德混悬液和利多卡因等等作为雾化液运用于POST，均取得了良好的疗效［25-27］。关于雾化吸入的时机，张韵等［28］在研究中发现苏醒室早期雾化吸入是最佳的起始时间。

3.2 药物的使用 临床用于缓解POST 的药物主要分三类:(1)局麻药如利多卡因等。(2)甾体类激素如地塞米松，布地奈德等。(3)非甾体类抗炎镇痛药如帕瑞昔布、氟比洛芬等。常用的给药方式有:气管导管前端涂抹和静注［29-34］。以上药物都能明显缓解疼痛及降低POST 的发生率。

4 展望

综上所述，在推行无痛化，舒适化医疗模式的今天，POST 越来越受到医患双方的重视。它的发生与机械刺激如气管插管操作、气管导管套囊压力、导管内径、拔管过程的刺激有关。轻柔规范的插拔管及吸痰操作、合理选择气管导管、严格按要求监测气管导管套囊压力都会降低POST 的发生。药物和雾化吸入都是缓解POST 的有效方法，对改善全麻气管插管患者的术后咽喉不适起到了重要作用。在后续的研究中，应更多关注POST 干预模式创新，以提高手术室护士围术期疼痛护理的能力。

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