微创经皮输尿管镜在嵌顿性输尿管上段结石治疗中的应用

李 宏

(简阳市人民医院泌尿外科，四川 简阳 641400)

目前，对于输尿管上段结石多采用体外冲击波碎石术(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)或逆行输尿管镜取石术(retrograde ureteral lithotomy,URL)治疗[1]。输尿管上段嵌顿性结石由于发生部位偏高，接近肾盂或肾盂输尿管连接处，且常伴有尿路梗阻、输尿管狭窄及扭曲变形、肾功能不全等，采用ESWL或URL治疗效果多不理想[2]。本研究采用微创经皮输尿管镜治疗输尿管上段嵌顿性结石取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年3月至2013年3月来简阳市人民医院就诊的输尿管上段嵌顿性结石患者98例，患者入院后经询问病史、体格检查及影像学检查确诊为输尿管上段嵌顿性结石。诊断标准：①多普勒超声提示一侧肾和(或)输尿管积液结石或近端存在中度以上的肾积水，或肾盂静脉造影检查提示造影剂无法通过结石部位；②结石以下部位输尿管发生扭曲或狭窄；③结石部位或以下输尿管局部息肉形成；④结石停留在输尿管内超过8周，结石最大径>1.0 cm；以上标准至少符合其中2项。98例患者中，52例采用微创经皮输尿管镜治疗，为经皮输尿管镜组，其中男28例、女24例，年龄23～72(42.4±5.8)岁，左侧26例、右侧26例，病程0.5～60.0(5.8±2.4)个月；46例患者采用逆行输尿管镜治疗，为逆行输尿管镜组，其中男24例、女22例，年龄20～73(43.2±4.9)岁，左侧25例、右侧21例，病程0.3～58(5.6±2.2)个月。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经简阳市人民医院伦理委员会批准，患者知情同意本研究，并签署知情同意书。

1.2方法 根据患者病情予以对症支持治疗。经皮输尿管镜组患者取膀胱截石位，经尿道向患侧逆行插入输尿管导管，留置导尿管后改截石位为俯卧位，在多普勒超声的引导下穿刺进针入患侧肾盂，待尿液沿穿刺针自动流出后，置斑马导丝至肾盂，从F8～F16递增扩张皮肾通道，待皮肾通道扩增完成后留置薄壁鞘，直视下插入输尿管镜，采用钬激光光纤将结石粉碎，然后冲洗排出碎石，并顺行置入双J管，经皮肾通道内留置F14或F16硅胶管[3]。

逆行输尿管镜组患者取膀胱截石位，在输尿管导管的引导下通过尿道向患侧输尿管插入输尿管镜，当输尿管镜进入至结石处后采用钬激光光纤粉碎结石，用取石钳将可取出较大结石后，逆行置入双J管，留置导尿管。

1.3疗效评估 于结石清除术后3 d和1个月后行泌尿系平片检查，当术后残留结石碎块≤4 mm时示手术治疗成功[4-5]。从碎石成功率、术后3 d及术后1个月的结石清除率、手术时间、住院时间、住院费用方面比较两种手术方法治疗输尿管上段嵌顿性结石的效果。

2 结 果

2.1两组输尿管上段嵌顿性结石患者治疗后碎石清除效果的比较 经皮输尿管镜组患者的碎石成功率、术后3 d及术后1个月的碎石清除率均显著高于逆行输尿管镜组(P<0.05)(表1)。

表1 两组输尿管上段嵌顿性结石患者碎石清除效果的比较 [例(%)]

2.2两组输尿管上段嵌顿性结石患者手术时间、住院时间、住院费用的比较 经皮输尿管镜组患者的手术时间及住院时间均显著少于逆行输尿管镜组(P<0.05)，住院费用稍高于逆行输尿管镜组，但比较无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组输尿管上段嵌顿性结石患者手术时间、住院时间、住院费用的比较

3 讨 论

输尿管结石容易造成患侧输尿管梗阻，进而引起肾积水及肾脏功能损害。微创经皮输尿管镜、逆行输尿管镜、体外冲击波碎石术等较传统开放手术损伤小、患者恢复快，是目前治疗泌尿系结石的重要方法。体外冲击波碎石术具有操作方便、侵袭性小，术后恢复快等优点，是目前治疗泌尿系结石的主要手段之一，但其对于输尿管上段结石，特别当结石>1.0 cm或存在梗阻性结石时，结石的清除率<50%，往往需要多次体外冲击波碎石或改用其他治疗方法[6]。逆行输尿管镜对于输尿管下段结石的疗效确切，患者耐受性好，但对于输尿管上段结石的疗效不佳[7-9]。

本次研究采用微创经皮输尿管镜和逆行性输尿管镜对输尿管上段嵌顿性结石进行取石治疗，其中采用微创经皮输尿管镜组患者的碎石率为98.1%，显著高于逆行输尿管镜组(80.4%)(P<0.05)，其术后3 d和术后1个月的碎石清除率分别为94.2%和100.0%，显著高于逆行输尿管镜组(80.4%和89.1%)(P<0.05)。微创经皮输尿管镜的碎石率及碎石清除率显著高于逆行输尿管镜的原因包括以下几个方面：①输尿管上段嵌顿性结石均伴有中度以上的肾积水，输尿管出现扭曲甚至伴有严重畸形，输尿管梗阻段下方输尿管变细，导致逆行输尿管镜进镜困难；②输尿管上段嵌顿性结石的位置较高，结石下方输尿管狭窄致输尿管镜上镜困难，输尿管镜难以进入输尿管，无法进行有效碎石；③一般输尿管上段嵌顿性结石患者病程较长，结石嵌顿存留时间较长，周围常有炎性息肉包裹或周围组织发生反应性增生，结石部位常无法清楚显露，影响碎石效果。多种原因造成逆行性输尿管镜无法顺利到达结石所在部位，导致碎石不成功。传统的经皮肾镜取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石时，由于肾镜镜体粗大，因此建立皮肾通道时的工作量大，而且扩张的工作通道较大，术中出血较多，手术风险增加，容易造成输尿管黏膜损伤，甚至是输尿管穿孔及黏膜撕脱，因此术后并发症发生率较高[10-11]，而且其难以到达第3腰椎以上。微创经皮输尿管镜治疗输尿管嵌顿性结石通常选择肾中盏作为穿刺点，其能有效减少肾脏损伤出血，而且手术过程中输尿管镜可到达第5腰椎横突水平，对于输尿管上段结石效果明显。输尿管镜镜体纤细，工作通道较肾镜小，内镜操作幅度相对扩大，容易进入输尿管，且输尿管黏膜损伤及撕脱等并发症较传统开放手术发生率低，对于输尿管上段嵌顿性结石不仅效果明确且相对安全。选择微创经皮输尿管镜治疗输尿管上段嵌顿性结石对于术者的要求较高，选择合适的经皮肾通道是碎石成功的关键因素之一，皮肾造瘘操作复杂，肾脏位于腹膜后腔，位置较深且隐匿，因此术者在术前应全面评估患者病情，应做充分准备，高度警惕大出血等并发症的发生风险。

综上所述，采用微创经皮输尿管镜治疗输尿管上段嵌顿性结石效果明确，碎石率较高，风险较小，而且手术时间及住院时间相对较短，治疗效果显著，因此微创经皮输尿管镜是治疗输尿管上段嵌顿性结石的有效治疗措施。但微创经皮输尿管镜对患者远期肾脏功能的影响以及生存是否受益仍需进一步研究。

[1] 夏圻儿,盛畅,孙晓文,等.微创经皮输尿管镜与逆行输尿管镜治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志,2011,26(5):350-352.

[2] 夏圻儿.微创经皮输尿管镜与逆行输尿管镜治疗梗阻性输尿管上段结石的疗效比较[D].上海：上海交通大学,2009.

[3] 赵春利,张萌,魏若晶,等.两种微创方法治疗第5腰椎下缘水平难治性输尿管结石疗效观察[J].中国全科医学,2011,14(30):3485-3486.

[4] 李锋,曾顺生.微创经皮肾输尿管镜与逆行输尿管镜治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较[J].中国基层医药,2011,18(13):1800-1802.

[5] 肖耀军,邵志强,张明,等.微创治疗输尿管结石3种不同方法比较(附326例报告)[J].南方医科大学学报,2009,29(7):1448-1450.

[6] 李陆安.微创经皮肾输尿管镜弹道碎石取石术治疗输尿管上段结石的疗效观察[J].广西医学,2010,32(10):1223-1224.

[7] 何朝辉,曾国华,袁坚,等.腔内技术处理移植肾上尿路结石[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(53):9925-9928.

[8] 李伟,梁建波,李信众,等.微创经皮肾镜与输尿管镜治疗输尿管上段结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志,2009,24(5):365-367.

[9] 姜凤鸣,李春萍,王春喜,等.微创经皮肾钬激光碎石术治疗输尿管上段结石86例[J].中国老年学杂志,2012,32(11):2391-2392.

[10] 李维国,孙晓文,朱轶勇,等.上段输尿管结石三种微创治疗方法的比较[J].临床泌尿外科杂志,2009,24(3):168-170.

[11] 欧善际,刘禄成.微创经皮肾镜和经输尿管镜治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较[J].中国老年学杂志,2011,31(1):19-20.