急诊手术与择期手术治疗腰椎创伤致马尾综合征疗效的比较

李 皓

(武汉市武昌医院骨外科，武汉430063)

马尾综合征(cauda equina syndrome,CES)是一种临床发病率较低的疾病，根据患者既往外伤史、体格检查、CT、磁共振成像以及脊髓组织造影等予以确诊，如果临床诊断延迟或出现漏诊、误诊现象，可导致患者神经功能出现不可逆性损害[1]。腰椎外伤可使腰神经根受到明显压迫而产生CES，当神经受到严重挤压后，可出现不同程度的炎性反应，鞘膜内炎性因子表达水平上调，使得毛细血管通透性上升，导致神经内膜出现严重水肿而损害神经系统的生理学功能[2]。目前对于CES患者是否应早期实施手术治疗仍存在不同意见。本研究拟比较急诊手术与择期手术治疗腰椎创伤致CES的疗效，以判断手术治疗的最佳时机。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2005年2月至2012年2月来武汉市武昌医院就诊的腰椎创伤致CES患者64例，患者的临床症状、体征及影像学检查(正侧位X线片，CT、磁共振成像以及造影检查)均符合CES的诊断。患者按手术时期选择不同分为两组，其中急诊手术组32例，男24例、女8例，年龄34～44(38.8±4.6)岁，腰椎创伤时间2～48 h；择期手术组32例，男26例、女6例，年龄32～43(37.6±5.2)岁，腰椎创伤时间>48 h。两组患者在性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，患者均知情同意参加本研究，且已签署知情同意书。

1.2治疗方法 腰椎爆裂性骨折或脱位者采取腰椎后路半/全椎板切除术治疗，受到严重压迫的马尾神经和(或)神经根彻底减压。在撑开椎体并复位椎体时应在硬膜前方部位复位突向椎管内的骨组织碎片，使得椎管壁尽量变得平整，待椎体完全复位，并给予充分减压处理后，使用椎弓根钉棒系统进行内固定处理，将碎骨组织块作横突间的植骨融合术治疗。

后柱保持完整状态的腰椎骨折脱位者可选择后路手术，也可选择经腹膜后入路行椎体次全切除术予以减压、前柱组织结构重建内固定法处理。腰椎间盘创伤性脱出但未发生骨折脱位现象者，采用腰椎后路半椎板切除术或椎板间开窗，椎间盘髓核组织摘除术治疗，必要时可采用椎弓根钉棒系统予以内固定术处理。手术结束后使用生理盐水溶液冲洗手术创口，并置入引流管，1 d后将其拔除，术后患者需卧床休息。

1.3疗效评定 两组患者的术后随访时间为12个月，腰椎脊髓神经损伤程度根据以下标准评估[3-4]：美国脊柱损伤协会神经功能分级，Oswestry功能障碍指数(Oswestry Dability Index,ODI)，疼痛视觉模拟评分量表(Visual Analogue Scale/Score,VAS)，尿失禁调查问卷简表(international conference on information quality,ICIQ)。改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/(29分-治疗前评分)]×100%。改善率>60%为显效，25%～60%为有效，<25%为无效。

2 结 果

2.1两组腰椎创伤致CES患者治疗后神经功能的改善情况 急诊手术组患者术后2周及12个月后神经功能的显效率显著高于择期手术组(P<0.05)，且两组患者术后12个月神经功能的显效率显著高于术后2周(P<0.05)(表1)。

表1 两组腰椎创伤致CES患者神经功能改善情况的比较 [例(%)]

2.2两组腰椎创伤致CES患者术后12个月时ODI、VAS及ICIQ评分的比较 急诊手术组患者术后12个月时，ODI及ICIQ评分较择期手术组明显降低(P<0.05)，而两组患者VAS比较无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组腰椎创伤致CES患者术后12个月时ODI、VAS和ICIQ评分的比较 (分)

3 讨 论

CES是各种原因导致的马尾神经受到严重压迫而引起下腰疼痛不适、坐骨神经痛、下肢运动无力、鞍区神经感觉明显消失以及大小便生理功能严重障碍等的复杂综合征。目前，对于是否应采用急诊手术治疗CES仍存在较大争议[5-6]。

研究发现，当神经组织表面压力>50 mm Hg，且持续作用2 min即可形成异常水肿现象，进而抑制轴突运输状态，导致神经营养功能出现明显障碍[7]。近来，越来越多的研究人员认为CES必须采用急诊手术进行治疗[2,5]，以解除马尾神经受压状态，为神经组织的尽快恢复创造有利条件。国外研究认为，手术治疗CES的临床疗效与解除马尾神经压迫的持续时间密切相关，且急性发病24 h内采取手术治疗的效果最为理想[8]。此外，患者预后情况与马尾神经组织的损伤程度及病程密切相关[9]。

本研究结果显示，急诊手术组患者术后2周及术后12个月神经功能显效率均显著高于择期手术组(P<0.05)，术后12个月时ODI和ICIQ评分较择期手术组显著降低(P<0.05)，而VAS评分比较无统计学意义(P>0.05)。上述结果提示，虽然两组患者的疼痛程度相似，但急诊手术组可充分减压并解除马尾神经的压迫症状，进而促进神经生理功能的恢复，最终缩短患者的康复时间。马尾神经受到严重压迫后，随着损伤时间的逐渐延长，缺血、缺氧状态明显加重，故尽快解除马尾神经的压迫状态显得极为关键，手术过程动作需轻柔，避免马尾神经损害程度的进一步加重[10]。

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