人类白细胞抗原半相合骨髓联合脐血及外周血干细胞移植治疗1例重症再生障碍性贫血的护理

魏 玲，王 英

（第三军医大学西南医院，重庆 400038）

重症再生障碍性贫血（SAA）是由多种原因导致造血干细胞数量减少和／或功能障碍所引起的一类贫血［1］。临床表现为严重的贫血、感染和出血，如不及时治疗，很快危及生命。根据2006年美国血液协会建议，≤40岁的患者首选异基因造血干细胞移植。人类白细胞抗原（HLA）相合同胞供者和无关供者的造血细胞移植临床应用较多，但90%患者因找不到HLA相合的干细胞来源而延误移植最佳时期。故对于无HLA相合供者的SAA患者，选择性应用HLA半相合骨髓联合脐血和外周血造血干细胞混合移植，可及时治疗SAA，提高移植成功率，降低HLA半相合造血干细胞移植中移植物抗宿主病（GVHD）的风险［2，3］。2011年1月，本院血液科成功为1例SAA患者施行HLA半相合清髓性骨髓联合脐血和外周血造血干细胞混合移植，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，25岁。因头晕、全身乏力、反复牙龈及皮肤出血2月余就诊，根据门诊血常规检查结果以“全血细胞减少”于2010年10月8日收治入院。入院后查体：贫血貌，全身皮肤散在新鲜出血点；血常规检查显示：白细胞计数0.9×109／L，中性粒细胞计数0.42×109／L，血小板计数7×109／L，红细胞计数2.6×1012／L，血红蛋白69g／L；肝功能、肾功能及大、小便常规检查结果正常；骨髓穿刺检查显示：骨髓造血组织增生极度低下。诊断为SAA。2010年12月18日与其同胞姐姐行HLA配型高分辨结果为半相合，2011年1月12日行HLA半相合清髓性骨髓联合脐血和外周血造血干细胞混合移植。以环磷酰胺＋兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白＋氟达拉滨方案作移植前的预处理，同时给予免疫抑制剂预防GVHD，积极预防感染，给予胃肠外营养，间断输注红细胞、血小板等支持治疗，协助患者重建免疫系统和造血功能。移植第12天，发生急性移植物抗宿主病（aGVHD），主要表现为头皮出现密集均匀的丘疹，遵医嘱给予环孢素、甲氨蝶呤和糖皮质激素对症治疗；移植第14天，检查白细胞计数1.16×109／L、中性粒细胞计数0.6×109／L、红细胞计数3.0×1012／L、血红蛋白82g／L、血小板计数1.0×109／L；移植第17天，复查白细胞计数5.38×109／L、中性粒细胞计数2.61×109／L、红细胞计数3.12×1012／L、血红蛋白84g／L、血小板计数21×109／L；移植第18天，皮疹消退；移植第49天，患者血型开始转向供者血型，嵌合率100%。

2 护 理

2.1 心理护理 异基因造血干细胞移植治疗SAA，移植后长期无病存活率可高达50%～80%［4］，但同时HLA半相合异基因造血干细胞移植又存在很高的风险，因此患者对移植术既有绝处逢生的感觉，又怕移植无法成功。向患者耐心介绍移植的成就，增强患者治疗的信心，使其处于接受移植术的最佳心身状态，为移植顺利进行奠定基础；向患者及家属讲解移植前及移植后的配合要点、注意事项；带患者及家属参观层流洁净病房，讲解移植期间和外界亲人、朋友的沟通方式，建议根据喜好和习惯选择日常用品，使其能较快适应环境，进入角色。移植极期患者由于身体虚弱及长时间住在封闭的层流仓内，易出现低落消极的不良情绪，护士向患者介绍移植后病情发展过程及有效的预防和治疗措施，增强患者安全感；鼓励患者听音乐、做深呼吸以缓解不良情绪。

2.2 预处理护理 预处理的主要作用是抑制机体免疫功能、减少或消灭受者对植入造血干细胞的排斥反应，使受者骨髓细胞龛滕空，以利于造血干细胞的植入。由于预处理时超大剂量化疗药及免疫抑制剂的使用会损害患者重要器官的功能，因此必须监测生命体征，测体温4次／d，体温38.2℃以上测体温6次／d，发热时注意观察患者有无畏寒、寒颤；持续心电监护，观察患者有无心悸、胸闷、期前收缩现象；中心静脉压测定3次／d；每班护士及时做好各项指标的监测，发现异常及时报告、处理；记录患者每日出入量，确保出入量平衡，必要时遵医嘱使用利尿剂；预处理期患者常有明显恶心、呕吐反应，食欲差，给予新鲜、易消化、高蛋白、高热量、低脂肪的食物，避免进食油腻、不易消化的食物，避免辛辣、口味重的食物，并注意少量多餐，进餐前后做好口腔卫生，保持口腔清洁、湿润，进餐时使患者体位舒适，提供充足的进餐时间及安静整洁的进餐环境，以利患者进食；指导患者预防恶心、呕吐的方法，如深呼吸、分散注意力、保持心情愉快等。

2.3 用药护理

2.3.1 使用环磷酰胺的护理 环磷酰胺为烷化剂，是一种常用的细胞毒性药物，在体内经肝酶转化成活性物质，活性物质能与DNA发生交叉联结等共价结合，抑制DNA合成，干扰DNA和RNA的功能，使肿瘤细胞死亡，同时还生成对泌尿道有刺激作用的丙烯醛。常见的不良反应为出血性膀胱炎及胃肠道反应。

2.3.1.1 出血性膀胱炎的预防 环磷酰胺的代谢产物丙烯醛刺激膀胱壁可引起出血性膀胱炎。鼓励患者用药期间多饮水，每日3 000ml以上，静脉给予5% 碳酸氢钠碱化尿液；按时给予尿路保护剂美司钠静脉滴注，使丙烯醛失活［5］，美司钠给药时间及剂量分别是使用环磷酰胺后0h1.6g、3h1.2g、6h1.2g、9h1.2g；环磷酰胺给药后30min予呋塞米20mg静脉注射强迫利尿，保持尿量5 000～6 000ml／d，每次小便后观察尿量及颜色，测定尿pH，保证尿pH在7.0～8.0之间，如尿pH＜7.0要增加碱性药物用量，每班重点观察有无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，观察尿液的颜色、性状、量，如果出现膀胱刺激症状及血尿及时报告、处理、记录。本例患者尿pH 7.5～8.0，尿量5 300～6 750ml／d，未发生出血性膀胱炎。

2.3.1.2 胃肠道反应的护理 环磷酰胺为高度致吐药，用药期间患者出现恶心、呕吐，影响生活质量。为此，分别在输注环磷酰胺前30min、输注开始后2h静脉注射赛格恩5mg，输注结束后1h再次静脉注射瑞齐泰5mg；因胃酸分泌随迷走神经的控制而周期性变化，睡眠时胃肠蠕动慢，肛门括约肌反射改变，吞咽活动弱，唾液分泌近似于停止，呕吐反射减弱，因此尽量选择在患者午睡时给药；分散患者注意力，治疗期间指导患者利用松弛疗法缓解焦虑与不安，如听音乐、催眠、适宜活动等，以减轻恶心、呕吐症状。

2.3.2 使用环孢素的护理 环孢素是一种很强的免疫抑制剂，能特异性作用于淋巴细胞，但不抑制造血，主要用于器官移植，常见不良反应为肾毒性、肝毒性［6］，表现为高血压、高血钾、高血镁、血肌酐增高、尿素氮增高、高脂血症、高胆红素血症，偶有高血糖。本病例移植前7d每日予环孢素以1.5mg／kg持续24h静脉滴注，每日可有30min中止期，一般选择在更换静脉输液管路时中止；定期监测患者肝肾功能，观察有无肝肾功能损害；监测血压每2h1次，测血糖每日早餐前1次，移植第16、17天，血压136～148／82～98mmHg，予拜新同30mg口服1次／d，移植第19天之后，血压112～128／68～85mmHg；移植第30～42天，环孢素血药浓度稳定在300～450ng／ml，未出现呕吐反应，改静脉给药为口服药新山地明2mg／kg分别于9∶00、21∶00口服，与牛奶或果汁同服，以提高生物利用度，避免使用含柑橘酶的饮料，如葡萄汁；患者如服药后4h内呕吐，注意补服相应剂量药物。本病例血糖正常，未出现明显肾功能、肝功能损害。

2.3.3 使用甲氨蝶呤的护理 甲氨蝶呤属于抗代谢药物，使用后几分钟叶酸还原酶即受到不可逆的抑制，1～24d后胸腺嘧啶核苷酸合成酶也受到抑制，使细胞阻断在S期；此外，由于还原型叶酸不足，可导致嘌呤及胸腺嘧啶核苷酸的合成障碍，从而引起DNA、RNA及蛋白质合成抑制。用于治疗血液系统和非血液系统肿瘤，与环孢素联用预防GVHD，主要不良反应为黏膜炎。甲氨蝶呤首次给药必须在输入干细胞24h后。移植第1天按15mg／m2，溶解在100ml等渗盐水中静脉滴注，移植后第3、6、11天按10mg／m2，溶解在等渗盐水100ml中静脉滴注。用药后每班观察口腔黏膜完整性有无受损，为预防黏膜炎，甲氨蝶呤给药后24h给予亚叶酸钙注射液0.1g稀释在100ml等渗盐水中静脉滴注1次，同时给予亚叶酸钙注射液0.1g稀释在等渗盐水250ml中口含后吞服，6次／d，40ml／次，持续3d。本病例未发生黏膜炎。

2.4 并发症的观察与护理

2.4.1 感染 移植极期是整个治疗过程的关键时期，全血细胞减少，白细胞降为0，全身衰竭，免疫力极度低下，易发生严重感染。对患者实施全环境保护［5］，移植全过程安排患者在空气层流百级洁净病房，工作人员严格无菌操作，穿无菌隔离衣、鞋套，戴无菌口罩、帽子、手套后方可进仓接触患者；做好患者五官、皮肤、会阴、肛周护理，用洁霉素和利福平交替滴眼3次／d，0.5%碘伏涂耳、鼻腔、脐3次／d，口腔护理3次／d，使用活性银离子含漱液及2%碳酸氢钠液交替漱口2～4h1次，1∶2 000洗必泰液擦浴2次／d，1∶2 000洗必泰液清洗会阴、肛周2次／d；密切观察病情，监测体温变化，注意倾听患者主诉，观察有无局部感染灶。本病例未发生明显感染。

2.4.2 aGVHD aGVHD是由于供者的T淋巴细胞被受者的组织抗原激活所引起的组织损害，最多发生在皮肤、消化道、肝脏［7］，是造成死亡的重要原因之一。本病例于移植第12天头皮出现密集均匀丘疹，每班观察皮肤丘疹范围并做好记录，遵医嘱用环孢素、甲氨蝶呤及糖皮质激素对症治疗，密切观察药物的不良反应及疗效；同时观察大便的频次、性状、颜色及量，测量体重、腹围2次／d，发现异常及时报告医生处理。本病例移植第18天皮疹消退，未再出现aGVHD的表现。

2.4.3 出血 移植极期全血细胞减少，血小板降至10×109／L以下，甚至为0，因此出血是此期最常见的并发症之一，常表现为黏膜、皮肤出血，严重者出现内脏出血和颅内出血，危及生命。嘱患者绝对卧床休息，保持床单平整，修剪指甲，避免抓伤皮肤，协助生活护理，动作轻柔；静脉穿刺时减少止血带压迫时间，拔针后延长压迫时间，至少15min；保持室内相对湿度50%～60%，用薄荷油滴鼻液滴鼻4次／d，以防鼻黏膜干燥出血，口腔护理3次／d，保持口腔湿润；进食清淡、温凉、易消化的软食，每天饮水或进食流质（如米汤、豆浆、果汁）＞2 000ml，保持大便通畅，必要时用药导泻，避免用力排便引起颅内压及腹内压增高引起出血；观察皮肤、黏膜、消化道、泌尿生殖道及颅脑等部位的出血倾向，一旦发生出血及时报告医生，积极止血处理。本病例移植第5～11天，出现口腔血泡及皮肤出血点，用凝血酶冻干粉1 000U溶解在100ml等渗盐水中口含后吞服，20ml／次，6次／d，间断输注新鲜血小板，移植第13天口腔血泡吸收，移植第17天皮肤出血点吸收。

3 小 结

由于受供者的限制，SAA患者通常较难找到HLA相合的干细胞来源，HLA半相合骨髓联合脐血及外周血干细胞移植是此类患者的主要治疗方法，精心护理是提高移植成功率的关键。护理重点为加强与患者的沟通，做好心理疏导，重视预处理护理，为移植做好充分准备，做好用药护理，密切观察药物的疗效及不良反应，同时关注感染、aGVHD及出血等并发症，及时发现并予对症处理，以提高移植成功率，促进患者康复。

［1］尤黎明，吴瑛.内科护理学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2006：323.

［2］王晓靖，白海.1例HLA半相合造血干细胞与MSC共移植治疗SAA的护理［J］.护理学杂志，2008，23（15）：75-76.

［3］白海，王存邦，葸瑞，等.HLA半相合非清髓性造血干细胞与间充质干细胞共移植治疗重症再生障碍性贫血1例［J］.临床血液学杂志，2007，20（5）：291-292.

［4］李金梅，周晋.简明血液病学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：56.

［5］高芳，秋芳.血液及造血系统疾病病人的护理［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2005：304-339.

［6］杨宝峰.药理学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：473.

［7］冯鸣.异基因骨髓移植术患者腹泻的相关因素分析及护理［J］.护理与康复，2010，9（2）：147-148.