硼替佐米联合沙利度胺及地塞米松治疗难治性多发性骨髓瘤的毒副反应观察及护理

钟小华，陈 慧，邵惠弟

（绍兴第二医院，浙江绍兴 312000）

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种常见的血液系统恶性肿瘤。难治性多发性MM是指疗效达到微小反应及以上后又出现复发并需进行补救治疗，或距最近一次治疗60d内疾病出现进展。传统的化疗方案效果不佳，有效率约为70%，完全缓解率不足10%，且大多数患者很快复发，中位生存期仅6～9个月［1］。有研究报道［2-4］，硼替佐米联合沙利度胺及地塞米松，对难治性多发性MM缓解率为48%～66%，但三药联合使用会出现不同程度的毒副反应。2011年6月至2012年6月，本院肿瘤内科使用硼替佐米联合沙利度胺及地塞米松治疗9例难治性多发性骨髓瘤患者，现将药物毒副反应的观察及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组9例，符合MM诊断标准［5］，均为化疗无效或复发的难治性 MM患者，男6例，女3例；年龄52～78岁，平均年龄64岁；分型：IgG型5例，IgA型4例；分期：按Durie分期标准［4］，Ⅱ期 7例，Ⅲ期2例；均接受过化疗，包括M2（长春新碱、卡氮芥、环磷酰胺、马法兰与泼尼松）、MPT（马法兰、泼尼松与沙利度胺）和VAD（长春地辛、表阿霉素与地塞米松）。

1.2 给药方法 给药每周期35d，用3个周期。硼替佐米静脉注射，剂量标准1.3mg／m2，给药时间为每周期的第1、4、8、11天；地塞米松片剂口服，剂量标准20～40mg／d，给药时间为每周期的前4d；沙利度胺片剂口服，起始剂量100mg／d，睡前顿服，以后每周增加50mg，最大剂量200mg／d，给药时间为整个化疗周期持续给药。

1.3 观察指标 观察患者经3个周期治疗后疾病的缓解状况及发生毒副反应的例数。

1.4 结果 经3个周期治疗后，按疗效评定标准［5］，总有效率为56%。患者出现全身乏力8例、周围神经病变5例、胃肠道症状7例、血粒细胞减少3例、体位性低血压2例、带状疱疹1例、双下肢轻度水肿2例，经对症治疗及护理后毒副反应均好转。9例患者无中断治疗、无自行停药现象。

2 毒副反应的观察及护理

2.1 全身乏力 抗肿瘤药物治疗后机体血粒细胞减少，食欲下降，患者出现全身乏力。本组8例出现不同程度的乏力现象，护士密切观察患者精神状态，倾听患者主诉，保持病室安静、整洁，鼓励患者卧床休息，保证睡眠质量，告知化疗结束后乏力能自行缓解。

2.2 周围神经病变 周围神经病变是硼替佐米常见的毒副反应之一，其发生机理可能与药物在脊神经背侧根神经节细胞的累积导致细胞代谢改变、细胞线粒体介导的钙离子内环境失调以及神经营养因子失调等有关，如硼替佐米的累积剂量超过30mg／m2，周围神经感觉异常的发生率可达40%［6］。密切观察患者四肢皮肤温度、色泽和足背动脉搏动情况，了解四肢血液循环，经常询问患者有无指尖麻木、皮肤感觉异常、足底感觉刺痛、肢体无力等，并做好记录；告知患者停药后症状可自行缓解，不会遗留后遗症；与家属共同制定食谱，增加B族维生素摄入，给予富含B族维生素、易消化的清淡食物，同时予维生素B12针剂或弥可保对症治疗；温水擦浴，鼓励患者进行适当的肢体活动，指导陪护人员帮助患者按摩四肢；提供报纸、杂志等供患者阅读，使其分散注意力，减轻不适感。本组5例出现周围神经病变，经上述处理后得以缓解。

2.3 胃肠道反应 胃肠道反应为硼替佐米和沙利度胺最常见的毒副反应，注意观察患者有无恶心、呕吐、食欲下降、腹胀、腹泻或便秘等症状，用药前30min给予止吐药昂丹司琼针8mg静脉注射，老年患者服用沙利度胺后可出现便秘，予大黄苏打片口服；予奥美拉唑针预防大剂量激素引起消化道溃疡伴出血，保护胃黏膜。本组6例出现恶心、呕吐，予盐酸甲氧氯普胺注射液10mg肌内注射后症状好转；3例腹泻，量不多但次数频繁，医嘱予易蒙停胶囊首次4mg口服，后每2～4h口服2mg至腹泻停止，林格氏液500ml静脉滴注，1～2d后好转；2例出现腹胀，予曲美布汀胶囊0.2g口服3次／d，连用3d，改善胃肠动力，经精心护理，患者均顺利完成疗程。

2.4 血粒细胞减少 血液系统毒副反应主要引起粒细胞、血小板进行性减少，且与剂量呈正相关［7，8］。治疗期间定期监测血常规，密切观察患者皮肤黏膜有无淤点淤斑，有无牙龈出血及拔针处出血时间延长。本组发生血粒细胞减少3例，予粒细胞集落刺激因子针150μg皮下注射1次／d升白细胞治疗，缩短中性粒细胞缺乏时间，以减少感染机会，同时告知患者注意饮食及个人卫生，尤其注意预防口腔和肛周感染，勤漱口和高锰酸钾液坐浴；其中1例粒细胞低于0.5×109／L，安排单间病室，预防性抗感染治疗，每天病室消毒，限制人员探视。

2.5 低血压 低血压是沙利度胺的副反应之一，故沙利度胺宜睡前顿服，并注意监测血压，告知患者活动时动作宜缓慢，起床、上卫生间时要有家属陪护，以防体位性低血压引起各种意外。本组2例出现不同程度低血压，血压分别为85／56mmHg、82／48mmHg，患者主诉无头晕，未予药物治疗，停药后均自行恢复。

2.6 带状疱疹 文献报道［9］，欧美国家应用硼替佐米后带状疱疹的发生率约为14%。带状疱疹的发生机理目前认为可能与疾病本身及化疗后抵抗力下降有关，不排除药物本身存在免疫抑制的可能。注意观察患者全身皮肤有无水疱、疱疹，有无神经刺痛。本组发生带状疱疹1例，告知患者注意皮肤卫生，勤修剪指甲，每日更换衣裤，局部涂阿昔洛韦软膏抗病毒、青硼膏止痛［10］；同时予阿昔洛韦0.5g加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，1次／d，丙种球蛋白5g静脉滴注隔日1次，胸腺肽1.6mg每周2次皮下注射，维生素B1及维生素B12各1mg肌内注射1次／d，患者经上述治疗1周后症状缓解。

2.7 下肢水肿 与硼替佐米和沙利度胺引起的肾功能损害及糖皮质激素引起的水钠潴留有关。注意观察患者双下肢皮肤色泽、足背动脉搏动、有无水肿及尿量情况，告知患者抬高下肢，鞋袜松紧适宜。本组发生双下肢水肿2例，肾功能及双下肢血管彩色超声检查均显示正常，未予特殊处理，停药后2d下肢水肿消失。

3 小 结

MM目前被认为是一种不可治愈的血液系统恶性肿瘤，硼替佐米联合沙利度胺及地塞米松治疗MM疗效较好，但可出现全身乏力、周围神经病变、胃肠道反应、骨髓抑制、低血压、带状疱疹及下肢水肿等多种毒副反应，因此，密切观察患者临床表现，及时发现药物毒副反应，及时对症处理并予精心护理，最大限度发挥药物的疗效，对化疗的顺利进行起到至关重要的作用。

［1］朱蓉，候建.复发／难治性多发性骨髓瘤的治疗进展［J］.世界临床药学，2008，29（5）：273-276.

［2］刘爱军，李利红，黄仲夏，等.硼替佐米、地塞米松加或不加沙利度胺治疗多发性骨髓瘤67例疗效分析［J］.中华血液学杂志，2010，31（7）：486-488.

［3］Dimopaulos MA，Zervas K，Kouvaseas G，et al.Thalidomide and dexamethasone combination for refractory multiole mycloma［J］.Ann Oncol，2001，12（7）：991-995.

［4］瞿勇平，刘海宁，于亚平，等.BLTD方案治疗24例难治复发性多发性骨髓瘤［J］.中华血液学杂志，2007，28（4）：270-271.

［5］闫春梅，胡俊，陈燕，等.不同剂量硼替佐米治疗多发性骨髓瘤的临床研究［J］.临床血液学杂志，2011，24（5）：535-538.

［6］Badros A，Goloubeva O，Dalal JS，et al.Neurotoxicity of bortezomib therapy in multiple myeloma：a single-center experience and review of the literature［J］.Cancer，2007，110（5）：1042-1049.

［7］胡晓蓉，廖巧芬.硼替佐米治疗多发性骨髓瘤不良反应的观察与护理［J］.中华护理杂志，2008，11（43）：1003-1005.

［8］胡丽群，周爱春，匡唐洪，等.甲氨蝶呤联合多药治疗骨肉瘤的毒副反应护理［J］.护理与康复，2012，11（2）：192-193.

［9］Colson K，Doss DS，Swift R，et al.Expanding role of bortezomib in multiple myeloma：nursing implications［J］.Cancer Nurs，2008，31（3）：239-249.

［10］房贵菊，何俊华，熊玉芝.硼替佐米治疗多发性骨髓瘤不良反应的观察与护理［J］.护士进修杂志，2009，24（16）：1489-1490.