指压式压迫颈内静脉联合回抽法在PICC置管中的应用

雷聪云，叶东花，朱伟珍

（丽水市中心医院，浙江丽水 323000）

经外周置入中心静脉导管（PICC）在临床上应用较为普遍，尤其是肿瘤科化疗患者。PICC置管时导管易异位入颈内静脉，发生率为3%～37%，若不及时正位可导致后颅神经损伤、静脉炎、导管堵塞、静脉血栓等并发症［1-3］，既增加患者痛苦，又缩短导管使用时间。目前，部分基层医院尚无PICC置管B超设备，导管异位时有发生。相关文献报道［4，5］，很多学者已在积极探究降低 PICC置管时导管异位的方法，并取得一定成效。2011年7月至2012年9月，本院肿瘤内科采用肉眼穿刺法行PICC置管患者124例，均在置管过程中利用指压式压迫颈内静脉联合抽回血的方法，初步判断PICC导管头端是否异位入颈内静脉并及时调整，效果较好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本组124例，均行PICC置管，其中男68例、女56例；年龄26～78岁，平均年龄（65±3.24）岁；乳腺癌18例，胃癌23例，肺癌26例，结直肠癌32例，卵巢癌13例，恶性黑色素瘤12例。经患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 PICC置管方法 由接受过PICC置管培训并具备多年穿刺经验的1名护士进行PICC置管操作。选择患者肘部静脉，用卷尺测量穿刺点到右胸锁关节向下至第三肋间距离，安置患者体位，消毒铺巾，进行穿刺，导管送入预测量长度。

1.3 初步判断导管异位颈内静脉的方法 导管送入预测量长度后，先不撤导丝，嘱患者头正位，操作者将PICC导管连接20ml注射器抽回血见回血通畅，再让患者头转向穿刺侧，下颌尽量抵住肩部，使锁骨下静脉与颈内、颈外静脉之间形成一锐角，同时由经过培训的助手在患者同侧锁骨上窝靠近胸锁关节处以四指并拢向内下方用力按压颈内静脉，以颈内静脉压瘪为宜，操作者再次抽回血，若回血通畅，则初步判断PICC导管头端在上腔静脉，若无回血或回血不畅，则初步判断PICC导管头端异位同侧颈内静脉。

1.4 异位导管调整方法 操作者缓慢退出导管10～15cm，嘱患者头转向穿刺侧手臂，尽量使下颌靠近肩部，使锁骨下静脉与颈内静脉之间形成锐角，将导管连接20ml注射器，边脉冲式推注等渗盐水边缓慢送管，推注速度大于送管速度。由于导管导丝有一定硬度，一般情况下可使导管顺着血流到达预定置管部位。对于不配合、危重、头部体位不宜扭动的患者，可保持头部位置不动，当导管退到锁骨下静脉中段时，助手在同侧锁骨上窝靠近胸锁关节处以四指并拢向内下方用力按压颈内静脉，同时操作者匀速送入导管至上腔静脉。退出导管10～15cm，再送入导管预测量长度后，按上述调整成功指标进行判断，调整次数计为1次。

1.5 初步判断导管调整成功指标 导管送入预测量长度后，嘱患者头正位，抽回血通畅；让患者头转向穿刺侧，下颌尽量抵住肩部，同时助手在患者同侧锁骨上窝靠近胸锁关节处以四指并拢向内下方用力按压颈内静脉，操作者再次抽回血，若见回血通畅，则初步判断PICC导管头端在上腔静脉。此时不撤导丝，用无菌贴膜固定导管及无菌纱布包好外露的导丝，再行胸部X线检查，确认导管头端是否在上腔静脉。

2 结 果

124例患者行PICC置管，导管头端异位同侧颈内静脉12例，对异位导管及时进行调管，其中1次调整成功2例、2次调整成功6例、3次调整成功4例。

3 讨 论

3.1 导管颈内静脉异位的相关因素 PICC置管时可因操作者的原因或患者的体质、病情、自身血管状况等导致导管异位。异位颈内静脉多与置管时患者偏头配合不当及置管后胸腹腔压力过高等有关［3］；少数患者由于高龄、放化疗、多次深静脉置管史等因素造成颈项强直、颈部纤维化、血管变异等引起。本组置入过程中初步判断PICC导管头端异位同侧颈内静脉12例中，操作者忘记指导患者转头2例，在置管过程中患者转头动作配合不理想3例，穿刺时患者取低枕仰卧位4例。

3.2 压迫颈内静脉联合抽回血法判断导管异位的原理 颈内静脉是体表最大的静脉干，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成头臂静脉，继续下行双侧的头臂静脉汇合成上腔静脉，其体表投影位于耳垂下至胸锁关节的连线，容易定位，指压胸锁关节处可使颈内静脉受压变瘪。PICC导管头端如在颈内静脉，通畅度易受颈内静脉受压程度的影响，当患者头正位时，导管通畅，操作者抽回血通畅，而当患者头转向穿刺侧、下颌抵住肩部时，锁骨下静脉与颈内、颈外静脉之间形成一锐角，同时助手用指压法将颈内静脉压瘪，PICC导管通畅度就受影响，操作者抽回血时就可能出现回血不畅或无回血；而上腔静脉位置深、管腔粗、血流量大，因此导管通畅度不受患者头位置改变及助手指压颈内静脉的影响。

3.3 压迫颈内静脉联合抽回血法判断导管异位的优点 置管过程用指压式压迫颈内静脉联合抽回血法能初步判断PICC导管头端是否异位入同侧颈内静脉，并对异位导管及时调管，无需再次消毒穿刺点及周围皮肤，简化了操作流程；同时，PICC穿刺过程及时判断导管是否异位并进行调整，无需2次拍片，避免射线对人体伤害，减轻患者经济负担；在导丝还未退出的情况下，PICC导管有一定硬度，此时调整导管成功率高。

3.4 调整导管异位注意事项 操作者调整导管时，助手用手压迫同侧颈内静脉，压迫力度以颈内静脉压瘪为宜，注意勿触及颈动脉窦，压迫时间不超过10s；调整时将导管异位部分退出后重新送入体内，会刺激血管内膜，静脉炎的预防必不可少，本组患者第2天均采用止痛消炎膏局部外敷，1次／d，连续3～5d，未发生静脉炎。

［1］胡君娥，周志芳.PICC导管头端异位入颈内静脉正位方法的改进［J］.护理学杂志，2009，24（17）：34-35.

［2］宋林萍.三向瓣膜式中心静脉导管在癌症病人化疗中的应用［J］.解放军护理杂志，2003，20（1）：50-51.

［3］吕玉芳，周小香，王晓珍.半卧位在预防PICC导管异位中的作用［J］.护士进修杂志，2009，24（20）：1870-1872.

［4］赵锐祎.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管的置管护理新进展［J］.护理与康复，2006，5（6）：420-422.

［5］张福英，林敏.外周中心静脉导管头端异位的预防及护理［J］.护理与康复，2011，10（5）：411-412.