36例胰腺外伤患儿的护理

张 沁

（南京医科大学附属南京儿童医院 普外科，江苏 南京 210008）

胰腺外伤是一种发病率较低的腹部外伤，发生率约占腹部外伤的5%，其临床致死率在20%左右。手术治疗是目前胰腺外伤主要的治疗方法，但其外科手术的并发症发生率很高,大约在30%,甚至更高，这就要求在对胰腺外伤患儿进行治疗的过程中，密切观察患儿的生命体征，注意胰腺以及其他脏器的受损情况，并在相关治疗后给予细致的观察以及护理，进而减少并发症的发生，提高治疗效果[1-3]。目前儿童胰腺外伤的治疗中，大部分均行不同方式的手术，包括外引流、内引流以及其他胰腺外科处理，其中对于保守治疗后并发胰腺假性囊肿的病例，予以内镜下放置支架行内引流术[4]。2001年6月—2011年10月我院收治36例胰腺外伤患儿，治疗、护理效果满意，现报道如下。

1 临床资料

本组36例胰腺外伤患儿，其中男20例，女16例，年龄4～14岁，平均8.9岁，受伤原因为腹部被凳角撞击、车祸等，继而出现腹胀腹痛，患儿入院后腹部CT检查显示：胰体部高密度影；腹部B超显示：胰腺内低回声光团，腹腔内有积液。同时测定血尿淀粉酶，水平较高。其中11例患儿进行单纯胰外周引流术，5例行支架内引流术，4例将损伤的胰腺切除，与空肠行Roux-Y吻合术，16例患儿行抗炎营养保守治疗。经过4～9个月的治疗与护理，34例患儿康复出院，1例患儿带管随访，1例死亡。

2 护理

2.1 入院时护理 胰腺外伤患儿具有明显的临床特征，如血压下降、心率改变等，而且疾病前期病情变化快，因此，急诊入院患儿常规进行心电监护，密切观察患儿的生命体征，这对于疾病严重程度判断，对于医生采取恰当的治疗措施具有重要的意义[5-6]。本组6例患儿入院时腹痛剧烈，腹部CT提示胰腺边界模糊，腹腔渗液，血淀粉酶较高，心电监护提示呼吸较快、心率快，血压在正常范围，其余患儿入院时生命体征平稳。入院时伴有较剧烈腹痛的患儿，心电监护仪的监测比较困难，由于受伤患儿均在学龄期，身体素质较好，剧烈腹痛时患儿不能完全遵医嘱安静平卧，故很难准确监测其生命体征，故护理人员密切注意患儿一般精神状况，同时注意能在患儿腹痛缓解期及时观察心电监护的情况。本组患儿入住我院时多为晚夜班护理人员接待，故更增加了生命体征监测及护理的困难，但是由于入院宣教时均会指导家长能观察床边的心电监护仪，指导他们能在护理人员短暂离开时发挥作用，使他们能增强帮助子女恢复的信心。

2.2 胃减压管的管理 本组胰腺外伤的患儿均实行禁食、放置胃肠减压管，以减少胰腺的分泌，并减少胃潴留及腹胀，置管初期约束患儿双上肢，防止其拔出胃管，注意保持吸引通畅，防止减压管变形，一旦发现有堵塞，立刻采用生理盐水进行冲洗[7]。同时密切注意引流液的颜色以及量，出现大量咖啡色液体，立刻向主管医生汇报，并记录此时患儿的各项生命体征以及精神状况。36例患儿胃肠减压前期引流量均较大，引流液呈咖啡色，考虑应激导致的胃黏膜损伤，均予以抑酸护胃对症处理，同时更换负压引流盒，以便能观察后面胃液引流情况，对症处理后第2天均有好转，变成暗绿色的胃液，另外及时记录患儿24 h出入量，防止患儿外引流液过多导致电解质紊乱、脱水等。

2.3 腹腔引流管的管理 对于胰腺外伤患儿，腹腔外引流是主要的治疗手段，其可以有效减少外渗胰液的积聚，减少对周围脏器的侵害[8-9]。部分到达我院就诊的患儿拖延了较长的时间，病情相对较重，因此腹腔常有多根引流管，对于多条引流管同时引流，护理人员首先询问医生每根引流管放置的位置，并做好标记，及时观察各根引流管引出液的颜色、性状和引流量。护理人员了解引流管的位置尤其重要，这有助于对病情变化的判断，而不是单纯观察记录，护士发挥主观能动性对于患儿病情的尽早恢复有一定的帮助。本组9例发生引流液突然减少，护理人员均及时汇报医生，通过挤压管道排出堵在管道内坏死的内容物，予以生理盐水通管，成功防止了胰瘘的发生。

2.4 营养支持

2.4.1 营养支持方案 患儿由于禁食、呕吐、长期外引流导致营养丢失及腹腔炎症消耗等原因，机体处于营养大量消耗阶段，如此时不能及时给予营养支持,患儿往往表现为体质量下降迅速,切口愈合缓慢，高热等，此时护理重点是及时的静脉营养或者肠内营养、抗感染对症治疗及保持水、电解质平衡。本组急性期纯肠外营养补充，后期病情平稳后评估患儿一般情况后考虑加入肠内营养，本组25例患儿置入空肠营养管，行鼻饲营养及外周静脉营养，其余单纯行静脉营养支持，2～3周开始给予流食，少量多餐，以素食为主。静脉营养主要成分为小儿氨基酸以及脂肪乳、脂溶性、水溶性维生素以及电解质；而肠内营养主要为小儿专用的配方奶，在输注肠内配方奶过程当中，刚开始减慢输注速度，且注意配方奶的渗透压，年龄较小患儿可用微量泵调节输注速度，同时密切注意患儿腹部不适表现，中后期改用滴注鼻饲营养。本组患儿的体质量总体呈现增加的趋势，但有2例患儿因鼻饲配方奶后出现不适症状较重，后再次改用静脉加强营养，后逐步开放饮食。

2.4.2 肠外营养护理 肠外营养是急性期患儿能量供给的主要方式，主要经静脉提供[9]。本组患儿均经周围静脉输入，置管前结合患儿具体病情，向患儿家长解释该项操作和治疗的必要性、安全性以及临床意义，以得到患儿家长的理解、配合及支持。输液前注意观察置管处皮肤有无炎症，用碘伏消毒并更换敷料，保持静脉导管通畅，避免堵塞。严密监测预防水电解质紊乱，观察患儿尿量、意识的变化，询问患儿家长有无不适表现，本组患儿静脉营养均安全进行，未出现过敏或不适表现。

2.4.3 肠内营养护理 本组患儿均通过放置鼻肠管实施肠内营养。鼻肠管置于Treitz韧带后20 cm，妥善固定防止鼻肠管脱落移位，以免诱发或加重胰腺炎[9]。插管后体外游离20 cm左右的管道，观察胃肠动力将管道向下牵拉同时,适当延长体外游离段，直至鼻肠管到达Treitz韧带后20 cm，本组患儿在胃镜帮助下将鼻肠管螺旋段送过幽门。于鼻腔入口处做标记并用胶布固定，体外游离段卷曲固定于颈部，这样能够便于活动，减少管道体外段被牵拉脱落的可能，本组患儿中有3例出现脱落的情况，分析后考虑是由于鼻肠管放置时间较长，未及时更换固定胶布。同时鉴于患儿年龄的因素，所有鼻饲营养均为符合各年龄段的配方奶。在配方奶滴注前，向患儿及家属做好解释工作，说明肠道内营养的目的、方法、次数、量及操作基本原则，取得患儿家长的配合，我院发放相关鼻饲营养的指导资料，特别嘱咐年龄较小患儿家长注意滴注配方奶的量以及速度等。护理人员在鼻饲营养前后均检查鼻肠管有无松脱，用无菌温生理盐水冲洗管道,鼻肠管滴注不畅时,用100 mL温生理盐水冲洗。由于鼻饲前后均行冲管的操作，故本组患儿出现鼻饲滴注不畅的情况较少，同时也考虑为患儿年龄小,配方奶浓度低,不易堵住鼻肠管。对于鼻饲营养患儿，每班护理人员专门记录出入量、配方奶名、摄入量、时间及患儿反应，本组患儿的鼻饲营养记录情况较完整，但是缺少相关特殊情况的的分析以及处理，另外由于患儿年龄关系，本组患儿配方奶未见详细情况的记录，如渗透压、浓度等，此变化对于患儿病情的有重要意义，提示今后需注意改进。滴注时注意观察，发现患儿腹痛、腹胀、腹泻等立即停止滴注，根据患儿的情况调整滴速，及时处理并发症。本组患儿中18例鼻饲营养初期出现轻度腹胀、呕吐等不适，予以调慢速度以及配方奶的浓度后均好转，考虑为不同年龄患儿对此的耐受不同，以及病情的轻重不同所致，但有2例完全不能耐受，调整速度以及配方奶仍然有较严重不适，后予以继续使用静脉营养维持。加强口腔护理，防止口腔炎发生，因营养管滴注营养，患儿不能进食，唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，利于细菌生长繁殖。本组患儿中有1例出现鹅口疮，后予以制霉菌素涂口腔后好转，考虑患儿感染较重，长期应用抗菌药物所致；另外有2例患儿出现口腔溃疡，均予以喷雾剂喷口腔后好转，本组其余病例未出现口腔问题。

2.5 并发症的护理 胰腺损伤后最容易出现的并发症就是腹腔内出血、胰瘘及血容量不足等[10-11]。在手术后对患儿进行细致的生命体征观察，通过腹腔引流液来判断是否发生腹腔出血[12]。患儿出现面色苍白、头晕、烦躁等症状，则考虑为腹腔出血，需要及时进行手术止血。注意监测血、尿淀粉酶的变化，防止胰瘘的发生,以及维持患儿每日的水、电解质平衡。本组患儿中18例出现病情反复，1例先行内引流术后腹痛无缓解，且有加剧的趋势，后行外引流术，出院带管随访。护理人员需要有相关胰腺外伤的知识储备，能及时判断出哪些情况需要请示医师及时处理，同时护理人员在执行医师医嘱时注意患儿每日补充水容量是否充足，必要时多询问、提醒医师。

2.6 疼痛护理 护士关注患儿早期如手术切口的疼痛,后期如胰液刺激、运用肠内营养所导致的疼痛,评估患儿疼痛的部位、性质、程度、诱因、缓解和加重因素；遵医嘱予奥曲肽维持，减少胰液分泌；肠内营养期间出现的轻度腹痛或腹胀，予腹部按摩，减慢营养液滴注的速度，若疼痛剧烈，立即停止滴注并汇报医生及时处理；协助患儿变换体位，使之膝盖弯曲、靠近胸部以缓解疼痛；按摩背部，增加舒适感[12-13]。本组胰腺外伤患儿均有不同程度的腹痛，术后疼痛部分家长选择应用镇痛泵，而对于胰腺所致的腹痛，均予以奥曲肽皮下注射，遵医嘱早期适量增加次数，中后期逐渐减少注射次数，同时嘱家长多与患儿聊天以转移患儿的注意力。

2.7 心理护理 患儿由于疼痛剧烈、病情反复，家长由于患儿的病程迁延、担心疾病愈后、经济因素，常表现出焦虑。护士为患儿提供安全舒适的环境，指导正确体位，缓解疼痛，分散患儿的注意力，如看书、听舒缓音乐等，鼓励患儿，给予心理安慰；护士积极了解家长感受，耐心解答家长问题，讲解有关疾病的治疗和康复知识、介绍以往成功病例、帮助家长树立战胜疾病的信心。对于护理人员的耐心应答，患儿及家长能愉悦地与护理人员交谈，增强了治疗的信心[14-16]。此类的疾病的发生往往是突然的，家长对此通常一无所知，故此时护理人员要及时向患儿及家长介绍本病的相关知识及主要诊治及护理，给予患儿及家长康复的信心，同时嘱咐家长保证患儿营养的供给，增强抵抗力，嘱家长陪同患儿适当的床边活动，告知患儿及家长活动时妥善固定导管，使用肠内营养时不要外出，防止管道脱落、打折。

3 体会

虽然胰腺损伤的发生率并不高，但其创伤过程迅速，患儿病情变化很快，并且近年来交通肇事的发生率逐年升高，因此，对胰腺损伤抢救的时效性提出了更高的要求[17]。本组外伤患儿在受伤后及时送到医院救治，及时诊断，并进行补液、胃肠道减压等急救措施，然后行相关的治疗措施，如剖腹探查、内窥镜逆行胰胆管造影术等治疗，进行腹腔引流，排出腹腔积液，并在预防感染、营养支持等多个方面进行护理，取得了令人满意的效果，除1例死亡患儿，1例仍带管出院随访外，其余病例均康复。在胰腺外伤发病初期，需要重点观察患儿的重要脏器是否出现损伤，以及患儿是否发生创伤性休克，初期的护理重点在于生命体征的监测，并做好手术前的准备工作。随着治疗的不断推进，开始加强引流管等管道的护理，及时进行引流以及补给营养，并在心理辅导以及健康教育等方面进行护理，以提高救治的成功率。

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