18例重度烧伤自体焦痂作覆盖物加自体微粒皮移植患者手术前后的护理

周 雪，温淑华，莫美兴，何妙珠，陈晓武，万 里

（东莞市人民医院 烧伤整形外科，广东 东莞 523059）

大面积深度烧伤的创面修复是挽救烧伤患者生命的关键环节之一，而采用创面切痂自体微粒移植加异体皮覆盖又是创面修复的重要手段，但由于异体皮来源困难，需要深低温保存，且价格昂贵并仍存在缺陷，使该方法的应用受限[1]。近年来,本科室采用自体焦痂作覆盖物加自体微粒皮移植术治疗大面积深度烧伤[2]，取得了较好的效果。2008年2月—2013年6月，通过对18例重度烧伤自体焦痂作覆盖物加自体微粒皮移植患者手术前后的护理，笔者总结除做好休克期及手术前后常规护理外，还需注意针对性的护理措施，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组18例患者男10例,女8例。年龄 18～42（25.3±5.7）岁。 烧伤体表总面积 41%～88%（70.3±15.1）%， 其中Ⅲ度烧伤面积 20%～52%（38.6±12.6）%。致伤原因：火焰烧伤14例，碱烧伤2例，蒸汽烫伤2例，均符合重度及以上烧伤标准[3]。

1.2 创面治疗转归 18例焦痂原位回植加自体微粒皮移植术患者术后6周创面愈合率为 （85.4±3.9）%，创面愈合时间为伤后（55.6±7.1）d。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 做好创面保痂 自体焦痂作覆盖物加微粒皮移植术是一种新的手术方式，是否手术成功，关键看自体焦痂是否完整，如果焦痂过早溶解则起不到覆盖物的作用，因此术前保持焦痂完整十分重要。为此，经常评估创面情况，根据南方湿热的特点，给予创面暴露，定时更换潮湿敷料垫；定时予磺胺嘧啶银（SD-Ag）粉混悬液外涂；用热风机持续热烘加速焦痂干燥；控制病房相对湿度在40%～50%；11例卧翻身床，7例卧悬浮床治疗，以免局部长时间受压，4例肥胖患者均给予卧悬浮床，使用下肢外展垫，使下肢维持外展，暴露大腿内侧创面避免潮湿，经以上多项护理措施后，本组18例患者均保持了创面干燥，减少了创面渗出，有效防止了创面溶痂、感染，为自体焦痂做覆盖物加自体微粒皮移植术创造了良好的条件。

2.1.2 减轻肢体水肿 自体焦痂作创面覆盖物不同于传统的生物皮覆盖物，由于前者缺乏弹性不像生物皮能扩展延伸，若肢体水肿明显则有覆盖不全之虑，因此在术前护理中注意防止患肢过度水肿。本科室采取的措施是：用红外线灯或热风机治疗创面，调节室温在30～32℃，提高患肢的温度；抬高患肢15°～20°；对于水肿明显的肢体，术前用弹力绷带持续加压包扎3～4 d。落实以上措施后，本组18例患者手术肢体的水肿程度均控制在可接受的水平，无因水肿明显导致焦痂覆盖物无法覆盖或覆盖不全的现象发生。

2.1.3 做好头部供皮区准备 头部在大面积烧伤的抢救过程中具有十分重要的意义，可以多次采皮片，它是人体可以重复利用的一个良好的自体皮库，而自体焦痂做覆盖不同于传统的生物皮，它对头皮的要求更高，要求头皮中残存的毛发屑越少越好，否则将会影响到自体焦痂和自体微粒皮的愈合。为尽量减少毛发屑残留，本科室采取双人2次备皮法，即术前1 d下午备皮1次，1人用双手尽量绷紧头皮，使毛发根部尽量外露，1人用备皮刀贴紧毛发根部剃毛，注意不要损伤头皮。次日晨送手术前再逆毛发生长方向剃毛重复备皮1次，这样就能使残留于头皮中的毛发屑更短。

2.2 术后创面观察护理

2.2.1 适时调整弹性绷带包扎松紧度 术中，为了止血往往使用弹性绷带加压包扎，然而自体焦痂作覆盖物加自体微粒皮移植尚处于创新摸索阶段，医生对包扎的松紧度亦难以把握。术后仔细观察并适时调整弹性绷带包扎松紧度尤为重要，弹性绷带包扎过松，不但不能止血而且微粒皮与创面不能紧贴影响植皮效果；包扎过紧，压迫创面影响血液循环不利于微粒皮生长及患肢末梢循环。术后8～16 h，本组5例患者多个肢体因包扎过紧出现手（足）背过度水肿、麻木，报告医生及时给予松解弹性绷带后缓解。

2.2.2 严密观察肢端末梢血液循环，术区充分制动焦痂与异体皮比较，质地较厚较硬、缺乏弹性导致肢体循环障碍的风险加大。术后严密观察肢端末梢血液循环，每小时监测患者术肢指（趾）甲毛细血管，桡动脉或足背动脉搏动。本组1例患者于术后5 h内，出现趾端甲床苍白、皮温低、足背动脉触摸不到；2例患者术后3 h下肢包扎敷料外观渗血，均给予重新包扎外层敷料，继续抬高患肢15°～20°，经处理后均好转。

2.2.3 继续保持创面干燥，防止患肢水肿、受压据统计，在烧伤后3～21 d，创面的革兰阴性杆菌仍居首位[4-5]，革兰阴性杆菌多喜潮湿，因此保持环境干燥及创面干燥，有效降低创面感染风险。将患者置于层流病房，调节室温在30～32℃，相对湿度50%～60%；用红外线治疗仪或热风机治疗创面；用扩被架支高盖被，防止创面潮湿；提高患肢的温度，促进血液循环以利于水肿的吸收；术后2～3 d打开外层包扎敷料，采用半暴露疗法，卧悬浮床，无悬浮床则卧翻身床。本组6例患者术后第5天，打开外层敷料给予半暴露疗法，创面仍较潮湿，给予取创面分泌物做细菌培养加抗菌药物敏感试验，根据结果选用敏感抗菌药物，潮湿部位予红外线治疗（调至低档持续治疗），加强翻身等举措后，避免了创面受压所致自体焦痂过早溶解而导致的手术失败。

2.2.4 观察患者创面愈合率及创面愈合时间 术后1～6周随时开窗观察患者移植部位的自体焦痂下层溶痂情况和自体微粒皮存活情况，本组18例患者术后1～2周，移植部位焦痂完整，与机体贴附紧密。术后3～4周，焦痂开始呈干痂状并逐渐与创面分离，其下自体微粒皮已生长融合成片状，其中2例患者共3个部位经开窗观察发现焦痂下积液积脓，分泌物增多，微粒皮移植未能成活，采取剪除覆盖的焦痂，用聚维铜碘纱布局部抗感染治疗。术后5～6周，焦痂进一步分离直至完全脱离创面,自体微粒皮融合成大片创面基本愈合,残留少量肉芽创面未愈待下次再行植皮手术。本组患者术后6周创面愈合情况为（85.4±3.9）%，记录患者创面愈合率及创面愈合时间。

[1]柴家科,盛志勇.进一步重视大面积深度烧伤皮肤替代物的研究[J].中华烧伤杂志,2002,18（2）：73-74.

[2]陈晓武,万 里,廖旭锋,等.用自体焦痂作微粒皮移植覆盖物修复重度烧伤创面的临床观察[J].中华烧伤杂志,2005,21(2):111-113.

[3]黎 鳌.烧伤治疗学[M].2版.北京：人民卫生出版社,1977:14.

[4]葛强德,夏照帆.临床烧伤外科学[M].北京：金盾出版社,2006：451.

[5]黄 静,陈晓武,牛占国,等.自体焦痂与同种异种皮作覆盖物的微粒皮移植效果的比较[J/CD].中华损伤与修复杂志：电子版,2013,8（4）：400-402.