医护一体化管理在中医重点专科建设中的应用

黎 军

（江苏省中医院 消化内科，江苏 南京 210029）

护理学自2011年成为一级学科后，医护关系逐渐从以往的主导—从属关系向合作—互补模式转变。医护合作成为一种新的工作模式而被广泛推介。美国护理协会将医护合作定义为：医生与护士之间的一种可靠的合作过程，医护双方都能认可并接受各自的行为和责任范围，能保护双方的利益和有共同实现的目标[1]。我院脾胃病科于2009年成为国家中医药局重点专科，2013年为了迎接年度评审，成立了医护一体化合作组，医护紧密协作并明确分工，探索加强医护团队建设、提高临床服务能力的新方法，力图在科室中医特色环境建设、中医药文化建设、增强医护业务能力、提高服务水平、培养科研人才上更上一层楼，体现国家中医重点专科建设中护理内涵建设。现报道如下。

1 一般资料

本病区设床位50张。医生共11名，年龄28～55岁；学历：博士4名，硕士6名，学士1名；职称：主任中医师3名，副主任中医师3名，主治医师3名，住院医师2名。护士共14名，年龄22～44岁；学历：本科12名，大专2名；职称：副主任护师1名，主管护师2名，护师8名，护士3名。

2 方法

2.1 成立医护一体化责任组 2013年6月，为了迎接中医重点专科年审工作，督促各项中医诊疗项目的开展，病房成立医护一体化责任组，病区医生11名、护士14名，除科主任和护士长负责日常事务管理、办公班护士负责消毒隔离和医嘱处理外，其余医生和护士均纳入责任组。责任组依据床位排列分为2个大组、4个小组；2个大组各分管床位25张，由1名主任医师任总组长、1名高年资护师任护理组长；每一大组再分为2个小组，每一小组有患者12～13例，每日有1名主治及以上医生、1名护士负责。其中重症监护室及危重患者由护理组长负责协助治疗和护理。责任医生除去门诊、夜班外，白天基本固定；责任护士每周相对固定，遇夜班时由同组其他护士接替，并做好交接班，实行首诊负责制。

2.2 运用头脑风暴法，制定中医重点专科建设持续改进的方案并实施

2.2.1 医护共同创建具有中医特色的科室环境，促进中医药文化建设与传承（1）依据专科病种和护理特点，医护共同评估拟开展的中医诊疗项目，确定医疗设备及器材的购置清单和环境建设方案。我科于2013年购置了中药透析灌肠仪、中药熏蒸仪、足浴盆、电子艾灸仪等设备；护士长带领2名护士负责布置环境、展柜、墙画。展柜内陈列脾胃病科常用的中药材以及刮痧板、艾条等器具；墙画张贴中医五行相生相克理论、“八段锦”图示、经络理论等中医知识及中药材实物展示，营造浓厚的中医文化氛围，更加方便护士以图文并茂的形式为患者做好中医知识宣教。（2）运用头脑风暴法，经过脑力激荡，医护集思广益，制定一系列举措。如泡制中医养生茶提高中药材的普及度，如枸杞菊花茶、山楂麦冬茶，放置在吧台，每日更换，供医生、护士、患者及家属随时饮用；设杂志报刊栏，以科室名义订阅《家庭医生》、《中医药导报》等报刊杂志供患者翻阅；购买音乐播放器，以中医 “宫商角徵羽——五音疗法”为指导选取音乐播放，为病区营造轻松、愉悦的文化氛围。（3）科内成立品管圈小组[2]，取名为温脘圈，圈徽是用双手温暖胃脘部。不仅表达了大家利用中医知识解决患者的医疗护理问题的决心，更意喻着全体医护人员以热心、爱心和耐心温暖每一位患者。（4）建设名老中医工作室。整理研究国医大师徐景藩教授、名中医单兆伟教授的成长历程和学术思想，充分利用多媒体技术记录和整理名老中医门诊临证资料，在病房开辟特定区域用于青年医护人员学习和观摩；并与软件公司合作建设名老中医网站，旨在将名老中医诊疗技术和经验发扬光大，更将他们的“仁爱、博爱”之心和“坚韧不懈、严谨钻研”的成才之道传承下去。

2.2.2 加强中医理论及中医技能的培训，医护共同查房，提高业务能力（1）组织西医院校毕业的医护人员参加医院的“西学中”理论知识培训；（2）每周三晨会全体医护人员参加科室组织的中医小讲座，讲座内容丰富多样，切合临床实际工作；（3）邀请责任医生参与护理查房及中医操作示范，就病史采集、中药运用、中医辨证等与责任医生进行深度沟通，以制定更为有效的中医诊疗及护理方法。（4）责任护士合理安排每日的各项治疗护理的时间，参加医生查房，沟通各项检查治疗和标本采集的计划和落实情况，了解患者病情变化，学习医生在病史采集、体格检查、辨证辨病方面的经验。（5）病历书写体现中医特色。每周五晨会时2名医生责任组长、护士长分别总结病历书写质量上、中医特色体现中存在的不足，督促整改；（6）医护共同备战参加医院“中医知识大比武”、“中医技能大赛”。

2.2.3 积极申报中医药科研项目，并加强医护协作，提高科室整体科研水平，培养人才 医护共同制定专病中医治疗路径（如慢性胃炎、溃疡性结肠炎等）和相应的中医护理路径及健康教育手册，在路径实施过程中相互交流经验，同时积极开展科研项目，不断规范和完善路径，并对中医治疗及护理路径的效果进行评价，以期提高年轻医护人员的中医辨证能力，使医疗护理工作更具整体性、科学性和规范性。

2.2.4 运用柏拉图分析法得出患者满意度扣分项目，医护合作进行针对性整改 2013年1—6月在病区发放满意度调查问卷121份，医护一体责任化实施后的7—12月发放123份。每半月发放1次，每次随机抽取10例患者，问卷包括入院指导、住院时治疗巡视、饮食及用药等宣教、中医知识宣教、中西医护理技能等5个维度20个条目，每个条目设满意5分，基本满意3分，不满意0分。问卷得分100分为非常满意，90～99分为较满意，90分以下为不满意。满意率=（非常满意例数+较满意例数）/总例数×100%。

1—6 月的调查问卷中有46份提出不满意的项目，运用柏拉图分析法得出主要扣分项目：中医知识宣教不足（占38%）、中医技能运用较少（占30%）、中药续方不及时（占8%）、其他（如陪送检查不到位、食堂伙食差、等待检查周期长等）项目（占24%）。可以分析出因中医措施落实不到位而扣分的项目占76%。运用鱼骨图分析法列出主要原因有：（1）医生因素。部分医生毕业于西医院校，缺乏用中医理论及中医技术解决临床问题的能力，中医辨证流于形式，偏爱运用口服西药、输液等快速见效的方法治疗疾病。（2）护士因素。护士不足，大多数时间都忙于输液治疗及重患者护理，患者宣教力度不够；年轻护士经验不足，缺乏将中医理论与实践结合运用的能力。（3）管理因素。对年轻医生、护士的中医知识培训不到位，运用中医疗法解决问题的意识不强；临床实习医生多且周转快，上级医生督促不到位，导致对患者的中药治疗缺乏连续性。（4）患者因素。部分患者缺乏中医中药知识，认为中医治疗显效慢、作用小，接受度低。（5）其他因素。医院后勤保障不够完善，中药方剂提交到成药统一发至病房要半天时间，导致患者不能及时口服中药。

针对中医知识宣教不足及中医技能运用较少的问题，每个责任大组至少配置1名副主任及以上中医师当班，在查房过程中注重中医辨证，以中成药制剂代替西药，能口服者一律开中药口服，不能口服者开中药外用，如熏洗、泡脚等，溃疡性结肠炎采用专家协定方中药保留灌肠。责任护士通过跟随主任查房，利用治疗间隙加强与患者沟通，全面掌握所管8～12张床位的信息，评估适合患者且患者乐于接受的中医技能，如耳穴埋籽、拔罐、刮痧、艾灸、穴位按摩等，及时与责任医生沟通，保证每例患者均能接受中医疗法的治疗，遇到责任医生与责任护士在辨证或穴位选择上的疑问时，及时向上级主任中医师请教，共同进步。对于少数对中医治疗有抵触心理的患者，医护双方共同努力，从中医知识宣教做起，比如日常沟通时加入食疗方、经络养生、八段锦等知识，潜移默化地影响患者，提高其对中医的认知与认可。

针对中药续方不及时的问题，科内品管圈小组以此为论题，着重探讨医生与护士在续方过程中如何有效沟通，保证每例患者能依据病情变化及时调整中药组成，并能按时服药到口。由小组内护士评估患者的服药能力、家庭支持监督系统，医生依据患者病情，避开周末、节假日及药房送药的时间差，共同得出合适的中药续方天数、续方时间及是否需要浓煎。同时责任护士对责任医生开具的电脑医嘱需再次核对，避免主任口头下达医嘱到医嘱生成之间的执行误差。建立专门的中药服用情况登记表，统计中药口服到口率。

3 结果

医护一体化管理后，中医项目实施种类在原来中药口服、中药灌肠、中药足浴、中药涂药、中药熏洗、中药湿敷的基础上，又增加了中药外敷、灸法、拔火罐、耳穴埋籽、穴位按摩5项技能。2013年1—6月中医诊疗项目总数为1 115例，2013年7—12月共1 492例，提高幅度达33.8%。中药口服到口率从前6个月的72.0%提高到后6个月的91.0%。

医护一体化管理后，护士完成了科研项目“零”的突破，本年度完成省中医药局课题结题1项，并成功申报院级课题1项；医生申报课题范围逐渐拓广，并与护理部合作课题2项，从专病饮食护理及患者生存质量上共同探讨，发挥各自优势，为科室营造了积极的科研氛围，促进了人才队伍建设。

医护一体化管理后临床服务能力较前提高。在责任组建立前（1—6月），患者满意率为91.7%；责任组建立后（7—12月），患者满意率整体提高到98.3%。

4 讨论

4.1 医护一体化管理为病区营造了浓厚的中医文化氛围，促进了人文关怀及中医药文化建设 科室的中医文化氛围建设需要医护人员共同努力。护士善于布置及整理各类展柜，并依据时节泡养生茶，利用与患者的频繁接触更好地宣传中医知识；医生可以为护士选择专科中药方剂和中药材提供指导和图片、文字信息。作为中医文化展示和传承的重要场所，名老中医工作室是病区文化氛围建设的重要内容，科室人员不仅要继承名老中医的诊疗技术和经验，更要学习他们的“仁爱、博爱”之心和“坚韧不懈、严谨钻研”的成才之道。同时，将中医文化引入病区管理模式的提升。中医文化崇尚顺应天时，天人合一，以人为本，管理也要顺应诊疗目标从医护“从属模式”向“并列—互补模式”转变，同时注重提高医护人员的人文素养，坚持以“医乃大道、性命攸关，救死扶伤，责重如山”的院训为行医宗旨和医德准则，积极学习“张明”式服务等优秀服务模式[3]。引入品管圈的管理理念，培养医护合作的病区文化，在医院以科室为单位建立品管圈后，圈名、圈徽的形成不仅体现了科室的中医特色，更重要的是提高了科室的凝聚力，形成推进科室持续发展的核心力量。

4.2 医护一体化管理可促进医护沟通协作，减少安全隐患，提高医护人员业务能力及临床服务水平病区的安全管理及服务质量离不开医护之间的有效沟通，可避免或减少医疗错误及护理不良事件的发生；提升医护沟通的有效性，有望降低15%～25%的医疗费用[4]、缩短患者住院时间、提高患者的满意度等。医护一体化管理后，护士通过跟医生查房，通过医生的问诊、体检、辨证可以了解更多患者的病情转归，医生可从护士的补充介绍更为精细地掌握患者的病情变化、心理动态和社会支持系统、检查预约等情况，能有效杜绝对患者宣教时医护双方的言语误差以及书写医疗文件中的描述差异，避免重复问诊及体检让患者产生不耐烦的情绪。同时针对医嘱执行过程中实习医生能力可能不足的现象，护士可再次核对、提醒，减少安全隐患。

医护一体化小组由不同年资、级别的医生、护士组成，可以以老带新，医护、护护相互督促，可有效提高医生对病情的掌控能力、护士对病情的评估能力、护理措施的制定与落实能力[5]。鉴于下半年中医护理技能实施项目增多，说明医护一体化管理后，医护共同制定适宜的中医诊疗护理措施，不再局限于使用西药、补液等疗法，医生更多地从中医角度出发，运用中医技能解决患者问题；护士在运用中医疗法的过程中，与患者的沟通能力得到锻炼，通过专病中医护理路径的实施，对专病的诊疗方案和中医疗法更加熟悉，医护人员的整体业务能力得以提高，中医技能得以更广泛地推广运用。

4.3 医护一体化管理可提高护理科研能力，培养人才 开展护理研究有助于促进护理向专业化发展、提高临床护理质量，也有助于开展循证护理实践；科研能力已经逐渐成为护士职业发展的基本素质。科研能力具体包括科研选题、立题、医学文献检索、阅读及论文撰写等能力[6]。护理科研与医生临床科研相比，存在护士初始学历偏低、护理工作繁忙、科研意识不强、缺少氛围与经费支持不足等问题。经医护一体化合作后，医生给予了护理科研在选题、申报书填写、研究方案制定、研究病历设计、伦理审查要求等方面的大力支持，调动了护士参与科研的热情。同时，在医护共同参与的科研项目中，可充分发挥护理人员在采集资料时具有严谨、认真和便利的优势，为基础数据的及时、系统的采集和科研质量控制提供了保障。

[1]American Nurses Association.Nursing’s Social Policy Statement[M].Washington D.C.:Amierican Nurse’s Publishing,1995:89.

[2]章飞雪,于燕燕,徐枝楼,等.品管圈活动在精神科老年病房基础护理质量管理中的作用[J].中华护理杂志,2013,48(2):127-129.

[3]施春雷,张孝科,杨大锁,等.中医重点专科发展的SWOT分析[J].中国中医药,2013,11(15):149-151.

[4]秦春香,毛 平,肖 鹏,等.医护沟通的影响因素及沟通方式研究进展[J].护理学报,2014,21（1）：25-28.

[5]张华玲,范植蓉,丁永艳.医护一体责任制医疗服务对新生儿科护士临床护理能力的影响[J].护理学报,2014,21（5）：22-24.

[6]刘 燕,刘华英．运用医护一体化模式提高护士临床科研能力的实践与效果[J]．护理管理杂志,2011,11(4):273-274.