儿童需氧血培养病原菌分布及耐药性分析

江越 郭映辉

目前将败血症和菌血症统称为血流感染，血流感染病死率高，是临床上重症感染性疾病之一。近年来，引起血流感染的病原菌对常用的抗感染药物耐药性增加，使血流感染的治疗面临着严峻的挑战。儿童血流感染常见病原菌中厌氧菌少见，以需氧菌感染为主，为及时了解儿童血流感染常见病原菌的分布及其对抗感染药物的耐药情况，指导临床合理、有效的选用抗生素，以提高儿童血流感染的治愈率，本文对河北省儿童医院2013年1至12月份儿童需氧血培养常见病原菌的分布及药敏结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 标本及菌株来源 收集河北省儿童医院2013年1～12月住院及门诊疑似血流感染的儿童需氧血培养标本9 521份。质控菌株大肠埃希菌(ATCC25922)、金黄色葡萄球菌(ATCC25923)和铜绿假单胞菌(ATCC27853)均购自卫生部临床检验中心。

1.2 分离培养 儿童需氧血培养均采用美国BD公司BACTECTMFX全自动血培养仪及其配套专用含树脂儿童增菌培养瓶。在使用抗感染药物前严格无菌技术抽取患儿静脉血液标本1～3 ml迅速注入含树脂儿童增菌培养瓶中并立即送检。设定全自动血培养仪阴性报警时限为5 d，有阳性报警的标本时立即转种血平板、中国蓝平板和巧克力平板，血平板和中国蓝平板置普通培养箱36℃培养分离菌株，巧克力平板置5～10%CO2培养箱36℃培养分离菌株，同时涂片作革兰染色并将镜检结果作为危急值初步报告给临床医师。

1.3 细菌鉴定及药敏试验 采用美国BD公司Phoenix 100全自动微生物分析系统进行细菌鉴定和药敏试验，严格按照仪器说明书进行操作，实验方法和结果的判定标准均按照美国临床实验室标准化协会(CLSI)2012年版规定执行。应用WHONET5.6软件对细菌鉴定和药敏试验结果进行统计分析。

2 结果

2.1 儿童需氧血培养病原菌分布9 521份儿童需氧血培养标本的阳性检出率为14%，共分离到1 375株病原菌，其中革兰阳性菌为807株占总分离菌株的59%，而凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)共624株占总分离菌株的45%，居首位;分离到金黄色葡萄球菌116株，占总分离菌株的8%;肠球菌属共39株，分离率为3%，其他革兰阳性菌28株。1 375株病原菌中革兰阴性菌的分离率为41%，共568株，其中肺炎克雷伯菌221株占总分离菌株的16%，嗜麦芽窄食单胞菌151株占总分离菌株的11%，大肠埃希菌85株占总分离菌株的6%，铜绿假单胞菌65株占总分离菌株的5%，分离到其他革兰阴性杆菌46株。

2.2 儿童需氧血培养常见革兰阳性菌对常用抗生素的耐药率 凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)、金黄色葡萄球菌和肠球菌为儿童需氧血培养较常见的革兰阳性菌，其中CNS对青霉素的耐药率为97%，金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率为99%，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRSCON)的分离率为83%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的分离率为68%。均未发现耐万古霉素的葡萄球菌和肠球菌菌株。见表1。

表1 儿童需氧血培养常见革兰阳性菌对18种抗生素的耐药率%

2.3 儿童需氧血培养常见革兰阴性菌对常用抗生素的耐药率 儿童需氧血培养常见的革兰阴性菌主要为肠杆菌科肺炎克雷伯菌(221株)，其中98%的肺炎克雷伯菌为产超广谱β内酰胺酶(ESBLs+)，对美洛培南的耐药率为10%;大肠埃希菌(85株)，其中ESBLs+的大肠埃希菌占80%，对美洛培南的耐药率为1%。此次分离到的非发酵革兰阴性杆菌主要为多重耐药的嗜麦芽窄食单胞菌(151株)和铜绿假单胞菌(65株)。见表2。

表2 儿童需氧血培养常见革兰阴性菌对17种抗生素的耐药率%

3 讨论

血流感染包括菌血症和败血症，是临床常见的危及患者生命的严重疾病，其病死率高达27%～28%［1］。而适时进行血培养对明确临床诊断，指导临床合理用药以及提高治愈率都具有十分重要的意义［2］。

分析此次儿童需氧血培养结果显示:引起儿童血流感染的病原菌中革兰阳性菌居首，为807株，其中凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌属较常见，而凝固酶阴性葡萄球菌624株，占分离到的革兰阳性菌的77%。可见，凝固酶阴性葡萄球菌是引起儿童血流感染最常见的条件致病菌。随着近年来医疗技术的不断发展进步，侵入性治疗和检查的增多破坏了人体正常防御机制，凝固酶阴性葡萄球菌成为血流感染第一位的病原菌［3］。如果医护人员在采血过程中不注意严格的无菌操作，则正常寄居于人体体表的凝固酶阴性葡萄球菌容易污染血液标本，在此情况下分离的菌株可认为是污染菌;但当机体抵抗力下降时，尤其是儿童患者年龄小，其免疫机制的发育尚不十分完善，免疫力较为低下，作为条件致病菌的凝固酶阴性葡萄球菌更易引起患儿血流感染，因此临床医师应结合具体情况综合判断分析。肠球菌为条件致病菌，虽然此次儿童医院血流感染肠球菌的分离率并不高，仅为3%，但近年来，肠球菌所致感染不断增加，已成为医院感染的主要致病菌之一［4］。并且肠球菌对头孢类抗生素天然耐药，这一特性限制了患儿应用抗生素的范围，应引起临床医师的重视。

本资料显示，儿童血流感染需氧血培养常见病原菌多为条件致病菌，并且耐药菌株明显增多且呈多重耐药趋势。此次分离的凝固酶阴性葡萄球菌菌株中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRSCON)的分离率高居83%。耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌是一种多重耐药菌，其耐药机制主要是由于携带mecA基因，编码低亲和力青霉素结合蛋白，导致对甲氧西林、苯唑西林及所有头孢菌素、碳青霉烯、青霉素类+酶抑制剂复合抗生素均耐药［5］。此次药敏结果显示:CNS对青霉素的耐药率已高达97%;对红霉素的耐药率为92%，MRSCON除了对万古霉素保持0%耐药率外，对其他几种临床常用的抗生素均显示不同程度的耐药性。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)占分离的金黄色葡萄球菌的68%，而肠球菌对氨苄西林、氯霉素、红霉素的耐药率也较高。所有革兰阳性菌均未发现对万古霉素耐药。因此，临床医师可以首选万古霉素用于治疗儿童革兰阳性球菌的重症感染。

革兰阴性杆菌中肺炎克雷伯菌是河北省儿童医院近1年来儿童血培养阳性标本中分离率最高的菌株，与马序竹等报告的:大肠埃希菌是近年来血培养阳性标本中分离率最高的革兰阴性杆菌不一致［6］，因此儿童血流感染常见菌与成人血流感染常见菌的差别有待进一步分析研究。

分析四种常见血流感染的革兰阴性杆菌药敏结果显示:儿童血流感染常见革兰阴性杆菌菌株也呈多重耐药趋势。目前根据药代动力学/药效学(PK/PD)性能评价和有限的临床资料，已建立了头孢菌素和氨曲南新的解释标准，当使用新修订的解释标准时，在报告结果前不再需要常规测试ESBL［7］，为进行流行病学调查，河北省儿童医院仍进行了ESBLs测试并报告临床。本次研究中肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的总分离率为22%，其中肺炎克雷伯菌ESBLs检出率为98%;大肠埃希菌ESBLs检出率为80%，可见，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产ESBLs率极高。分析原因:由于抗生素的不良反应，可用于儿童的抗生素范围相对成人比较局限，临床以应用头孢类抗生素为主，而头孢类抗生素尤其头孢三代抗生素的广泛使用，容易诱导ESBLs的产生。碳青霉烯类抗生素是可抵御肠杆菌科细菌的有效防线，而此次统计研究发现，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌均对碳青霉烯类产生了一定的耐药性，这可能与滥用抗生素及细菌的耐药基因突变有关，值得我们进一步关注。铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌对大多数抗菌药物的耐药率均保持较高水平，是因其多重耐药基因的存在。

综上所述，儿童血流感染常见的需氧病原菌的分布呈现多样性，检测的病原菌多为多重耐药菌，及时掌握常见血流感染病原菌的分布和药敏情况对临床医师经验选择抗生素、合理治疗用药等具有非常重要的意义。

1 Bourneton O，Mutel T，Heranney D，et al.Incidence of hospital-acquired and community-acquired bloodstream infections in the University of Strasbourg Hospital，France，between 2005 and 2007.Pathol Biol(Pairs)，2010，58:530-532.

2 沈有期，苏丹，丘耿娴.175株血培养病原菌的分布及耐药性分析.国际检验医学杂志，2010，31:677-678.

3 徐雅萍，罗燕萍，周光，等.凝固酶阴性葡萄球菌所致血行感染的相关研究.中华医院感染学杂志，2006，16:224.

4 任林，陈超群，吴移谋，等.血培养病原茵菌群分布及耐药分析.中国抗生素杂志，2005，30:407.

5 洪秀华主编.临床微生物学.第1版.北京:中国医药科学技术出版社，2004.180.

6 马序竹，吕媛，薛峰.2010年度卫生部全国细菌耐药监测:血流感染耐药监测.中华医院感染学杂志，2011，21:5147.

7 CLSI.performance standards for antimicrobial susceptibility testing.Twentieth Informational Supplement.2010.