内科杂病验案选释（七）

陈大舜

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

内科杂病验案选释（七）

陈大舜

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

咳嗽；胃脘痞满；支气管扩张；咳血；咯血

19 咳嗽兼胃脘痞满证案

陈某某，男，60岁。2012年7月30日初诊。患者有慢性支气管炎病史5年余，近期因受寒咳嗽10余天，自购西药止咳剂(药名不详)服用，未见效果，遂来我院就医。刻诊:病人略感怕风，不发热，咳嗽呈阵发性，痰不多，黄白色，胃脘痞塞，满闷不舒，泛酸，纳差，寐可，大便不畅，小便尚可，舌苔薄黄，脉象弦滑。胸部X片显示:两肺纹理增粗、紊乱。

辨证:外感引发宿疾，痰湿内停，肺失宣降，脾胃不和。治法:宣肃肺气，燥湿化痰，和解表里。方药:麻杏苡甘汤、泻白散、小柴胡汤合方加减。炙麻黄6 g，杏仁10 g，薏苡仁20 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，瓜蒌皮 10 g，柴胡 10 g，黄芩 10 g，法半夏10 g，百部10 g，紫苑10 g，款冬花10 g，甘草5 g。7剂，每天1剂，煎服2次。嘱患者适寒温，清淡饮食，忌食肥甘厚味。

2012年8月13日二诊:上方服7剂后，症情明显减轻，咳嗽基本制止，只是晨起偶尔咳一、二声，自己遂又增服7剂，巩固疗效。但胃脘痞塞、满闷不舒依旧，泛酸，牵连腰部也有些酸胀，舌苔脉象同前。处方改为泻白散、小陷胸汤、左金丸加减。桑白皮15 g，地骨皮15 g，瓜蒌皮10 g，黄连6 g，法半夏10 g，吴茱萸6 g，柴胡10 g，黄芩10 g，香附10 g，郁金10 g，桔梗10 g，甘草6 g。又开7剂，转为治疗胃脘痞满为主，兼顾治肺化痰。病人第3次来诊时，谓咳嗽、脘痞皆除，遂以中成药香砂养胃丸善后。

释义:患者初诊以咳嗽为主诉，兼有胃脘痞塞、满闷，治疗分2个阶段进行，先拟宣肃肺气，燥湿化痰，和解表里，治肺为主，用麻杏苡甘汤、泻白散、小柴胡汤合方加减取效后，再转向治胃为主，用小陷胸汤、左金丸，但对前情肺部病症不能不有所顾忌，故保留泻白散与柴胡、黄芩、桔梗、甘草，防止肺部症状反复。另加香附、郁金，增加理气消痞之功效，达到既止咳嗽，又消痞满的双重效果。如果初诊两病同时治疗，恐用方太杂，反而影响疗效，因此，此案治疗分两步走，先急后缓，先后取效，似较妥当。

20 支气管扩张咳血案

周某某，男，60岁。2013年9月2日初诊。咳嗽痰中带血1个半月，曾两次住院治疗，病情得以控制而出院。2013年7月23日在某省级医院住院期间，经肺部CT扫描诊断为:左肺下叶支气管扩张，右肺下叶炎症。刻诊:近一周来，咳嗽痰中带血又发，只要有痰咳出，皆夹有红色血液，不发热，略畏冷，精神状态欠佳，口苦，唇紫，大便秘，2～3 d 1次，尿色黄，舌苔薄淡黄，脉弦滑带数。

辨证:痰热蕴肺，肺失宣降，肺络受伤。治法:清肺化痰，宣肃肺气，凉血止血。方药:麻杏石甘汤、泻白散、小柴胡汤合方加减。麻黄6 g，杏仁10 g，生石膏20 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，瓜蒌皮10 g，熟大黄10 g，白茅根30 g，白及15 g，柴胡10 g，黄芩15 g，法半夏10 g，苏子10 g，甘草10 g。7剂，每天1剂，煎服2次。

2013年9月9日复诊:服上方后咳嗽及痰中带血均止，全身感觉舒坦，精神状态转正常，舌苔薄白，脉象弦缓，守原方，方中熟大黄、生石膏、白及均减少剂量，又开7剂，巩固疗效。

释义:《丹溪心法》“咳血”篇指出:“咳血者，嗽出痰内有血者是也。”明示咳血是痰中有血，与吐血是有区别的。血自肺中由气道咳嗽而出，多为痰中夹血，亦有鲜红纯血咯出，间夹泡沫，主因是火热灼伤肺络所致，但有实火、虚火，外感、内伤之分。极少数为气不摄血等原因所致。本案咳血辨证为痰热（火）蕴肺，肺失宣降，肺络受伤，当属实火范畴。故用麻杏石甘汤、泻白散，清热化痰、宣降肺气；加白茅根、白及，凉血止血；因便秘，故加大黄通腑泻热；因病人略感畏冷，又兼口苦、脉弦滑数，故加小柴胡汤双清表里。虽然本案未用过多的止血药，但由于辨证较准确，肺内痰化热清，肺气得以宣畅，则血自止。

21 支气管扩张咯血案

谭某某，女，56岁。2013年9月2日初诊。今年2月份发现咯血，某市级医院住院诊治1周，打针、吃药得以控制（均为西药，具体用药不详）。住院期间，经胸部X照片诊断为支气管扩张症。近日又发现咯血，血色暗红夹乌色小血块，伴咳嗽，咽喉有堵塞感，病人自觉胸中有火气向上冒，不恶寒发热，口干，尿黄，大便秘2～3 d 1次，舌苔薄黄，脉沉细。

辨证:痰热蕴肺，肺失宣降，肺络受伤，兼阴虚夹瘀。治法:先拟清肺化痰，宣肃肺气，凉血和络止血；再虑养阴。方药:麻杏石甘汤合泻白散加味。炙麻黄6 g，杏仁10 g，生石膏20 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，瓜蒌皮10 g，白及15 g，白茅根30 g，丹参15 g，熟大黄10 g，黄芩10 g，鱼腥草15 g，矮地茶15 g，甘草10 g。7剂，每天1剂，煎服2次。

2013年9月9日复诊:药后咯血已止，偶尔有一、二声咳嗽，咽喉干痒，有时耳鸣气促，干呕，隐隐偏头痛，大便每天1次，仍干，尿黄，舌苔薄微黄，脉沉细弱。拟原方减味，并虑及养阴，故合用玄麦甘桔汤，同时加用小柴胡方7剂，清肃余邪，化痰止血，兼以养阴和解善后。具体处方如下:炙麻黄6 g，杏仁10 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，瓜蒌皮10 g，白茅根20 g，熟大黄10 g，玄参10 g，麦冬 10 g，桔梗10 g，甘草10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g。又开7剂，巩固疗效。

释义:咯血与咳血、嗽血，基本属同一个概念，只要血从肺系而出，可通称为咯血。西医一般将咳血称为咯血，对此过去中医是有所区分的，如《景岳全书》“血证”篇云:“咯血者，于喉中微咯即出，非若咳血、咳嗽血之费力而甚也。”但现今临床多不细分，咳血、嗽血、咯血，三者通用。本案与前案非常巧合，两位患者同一天初诊，又同一天复诊，皆为支气管扩张咯血(咳血)案，辨证治疗类似，皆取得了比较明显的效果。但仔细推敲，同中有异，还是有所区分的:即本案兼有阴虚夹瘀的症状，前案兼有轻微的表证（略畏冷），故治疗时，本案初诊加用了丹参活血和络，复诊时加用了玄参、麦冬养阴；而前案初诊时即用了小柴胡双清表里。至于本案复诊时也加用了小柴胡，其用意非和解表里，而是为加强清肺，巩固疗效，防止复发。（未完待续）

（本文由唐现莉协助整理）

（本文编辑 李路丹）

Interpretation of selected prove cases of internal medical diseases(VII)

CHEN Dashun
(Hunan University of CM,Changsha,Hunan 410208,China)

cough;fullness in stomach;bronchiectasis;coughing up blood;massive hemoptysis

R249.2

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2014.01.007.025.02

2013－11－19

陈大舜，男，教授，主任医师，博士研究生导师，主要从事中医药防治内分泌疾病及中医内科病证结合的研究。