心理干预联合氟哌噻吨美利曲辛对老年脑卒中后抑郁的应用效果

王静 霍海滨 魏耀辉 徐素芝 苏华

脑卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)是脑卒中患者常见的并发症，尤其是老年患者多发，有文献报道其在脑卒中患者中的发病率为40%左右［1］。PSD对患者卒中后的康复非常不利，严重影响患者的生活质量。目前PSD的发病机制仍不明确，因此治疗上存在很多障碍，氟哌噻吨和美利曲辛的复合制剂，对抑郁的治疗作用得到大家的认可［2］。单纯的药物治疗对卒中后抑郁的控制虽然有效，但长期服药会出现许多副作用，如依赖性和毒性，记忆力减退，多脏器的功能紊乱等［3］。多数学者认为心理干预是卒中后抑郁治疗中不可或缺的一个环节，有效的心理干预可以减少用药，提高治疗效果［4］，但目前心理干预的具体实施也存在许多问题，如心理干预的方式选择缺乏规范性，实施心理干预人员的专业素质良莠不齐，都对心理干预的效果影响甚大。为了探寻良好规范的心理干预措施，我科指定专门人员接受专业培训后，对我科接诊的老年脑卒中患者在药物治疗的基础上进行心理干预，并对了对照研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2012年3月至2013年9月，随机选取100例老年脑卒中后抑郁患者，所有患者脑卒中情况均由头颅CT或MRI证实，以1995年全国脑血管会议的脑卒中诊断标准为诊断依据，脑卒中后抑郁的诊断依据中国精神疾病分类方案与诊断标准第3版(CCMD-3)关于抑郁症发作的症状标准，采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD，17项)评分 ＞17分，年龄 ＞60岁。除外有意识障碍、明显失语、失认、严重心理失常或其他不能完成抑郁量表调查者［5］。随机分为治疗组和对照组，治疗组50例，男22例，女28例;年龄62～79岁，平均年龄(67±5.1)岁;病程1～6个月，平均(2.3±1.2)个月;其中脑出血23例，脑梗死27例，合并高血压20例，冠心病8例。对照组50例，男26例，女24例;年龄61～78岁，平均年龄(66±5.0)岁;病程1～6个月，平均(2.4±1.1)个月;其中脑出血21例，脑梗死29例，合并高血压18例，冠心病9例。2组患者在年龄、性别比、原发病等方面比较，均无显著差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 2组均采用改善脑代谢、促神经生长等常规治疗。对照组给予口服氟哌噻吨美利曲辛(黛力新，丹麦灵北制药公司，规格10.5 mg)1片 ，早上和中午各1次。治疗组给予口服黛力新1片，早上和中午各1次。同时由护士给予心理干预，1次/d，每次20～30 min，2组疗程均为6周。心理干预措施应用支持性心理治疗、音乐放松疗法、合理情绪疗法［1，6］。

1.2.1 支持性心理治疗:是由受过培训的责任护士实施，要求与患者交流时做到态度诚恳，征得患者最大限度的信任与合作，通过观察患者的表情、行为、语气、情绪的变化，认真倾听和适当探寻，分析其心理状态，针对每个患者采取个体化方式进行解释、暗示、转移情绪等措施，帮助患者发现问题，启发、诱导患者表达内心感受，适时发泄不良情绪，给予心理上疏导、安慰、支持、鼓励，从而帮助患者度过心理危机［7］。

1.2.2 音乐放松疗法:根据患者的文化程度和欣赏水平选择患者喜爱的音乐，使患者处于自然与安静的环境下，放松身体，运用音乐刺激脑内一些递质如乙酰胆碱和去甲肾上腺素的释放，从而改善大脑皮质功能。亦可作用于下丘脑和边缘系统等大脑主管情绪的中枢，对人的情绪进行双向调节，从而缓解其紧张的心情［8］。

1.2.3 合理情绪疗法:是以认知理论为基础，结合行为疗法以矫正患者认知系统中非理性的信念，促进心理障碍得以消除的心理疗法。其治疗特色是与患者展开积极的辩论，以正确的人生哲学和理性思维去指导患者，解除患者疑虑，增加积极参与康复训练的主动性［9］。

1.3 观察指标 采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评定抑郁程度;神经功能缺损评分表(NIHSS)评定神经功能缺损程度。统一培训评定人员，分别于治疗前和治疗2、4、6周末进行HAMD、NIHSS各评定一次。

1.4 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组治疗6周后与治疗前HAMD、NIHSS评分均降低，且治疗组较对照组下降明显(P＜0.05)。见表1、2。

表1 2组治疗前与治疗6周后HAMD评分比较n=50，分，±s

表1 2组治疗前与治疗6周后HAMD评分比较n=50，分，±s

注:与治疗前比较，*P ＜0.05;与对照组比较，#P ＜0.05

组别 治疗前 治疗2周 治疗4周 治疗6周治疗组 23.15 ±2.23 12.08 ±3.39*#9.05 ±2.59*# 6.13 ±1.87*#对照组 22.63 ±2.18 13.91 ±3.72* 9.92 ±2.81* 8.01 ±2.94*

表

2 2组治疗前与治疗6周后NIHSS评分比较n=50，分，±s

2 2组治疗前与治疗6周后NIHSS评分比较n=50，分，±s

注:与治疗前比较，*P ＜0.05;与对照组比较，#P ＜0.05

组别 治疗前 治疗2周 治疗4周 治疗6周治疗组 20.18 ±5.62 12.82 ±3.24*#9.07 ±2.56*# 6.98 ±2.17*#对照组 19.65 ±5.48 13.93 ±4.83* 9.81 ±3.28* 8.83 ±2.96*

3 讨论

PSD经常伴发于老年脑卒中患者，是一种常见的心理障碍，发病率在30% ～50%［10］。对于PSD的发病机制目前存在两种学说:(1)原发性内源性学说，认为PSD的发生与脑卒中所致的脑组织损伤从而引起神经递质分泌异常有关，尤其是额叶、颞叶和基底节区的病变尤为多见，同时抑郁发生率与脑卒中所导致神经功能障碍的严重程度密切相关。(2)反应性机制学说，认为患者的社会、家庭环境、性格等多因素共同作用导致其生理和心理平衡失调，而出现的反应性抑郁［11］。脑卒中往往是急性发作，短时间导致患者神经功能严重受损，使其社会功能及家庭功能以及社会角色产生显著变化，造成很大的心理落差，使患者出现焦虑、抑郁等心理变化。

PSD患者主要表现为情绪低落，悲观厌世，睡眠障碍，食欲下降，严重者出现自杀企图和自杀行为。由于淡漠患者对待周围事物兴趣降低，对于治疗及康复依从性较差。黛力新是目前大家常用的抗抑郁药物，研究显示其单药治疗就可对抑郁产生较好的治疗效果。黛力新以氟哌噻吨和四甲蒽丙胺为主要成分，其药理作用是两种成分综合作用的结果，主要表现在其可同时提高突触间隙多巴胺、去甲肾上腺素及5-羟色胺三种神经递质的含量，调整中枢神经系统功能［12］。在临床上，黛力新的两种活性成分显示了它们在治疗作用上相互协同，在副作用方面相互拮抗，调整中枢神经系统的功能，达到抗抑郁，改善情感的作用。

由于老年脑卒中后抑郁存在神经生物学因素，也有社会心理学因素，因此积极的药物治疗的同时，心理学的治疗不可或缺。我们通过黛力新结合心理干预治疗老年脑卒中后抑郁，发现汉密尔顿抑郁评分量表所显示的患者治疗结束后的抑郁程度较单纯药物治疗结果有明显改善(P＜0.05);同时神经功能缺损程度也较单纯药物治疗明显下降(P＜0.05)。因此我们认为，选择适当的心理干预治疗对老年脑卒中患者的预后康复有很大帮助。

心理干预是指在心理学原理和有关理论指导下有步骤、按计划地对一定对象的心理活动、个性特征或行为问题施加影响，使之发生指向预期目标变化的过程［13］。我们在研究中发现心理干预的效果受多方面因素的影响。首先是实施心理干预人员的专业素质。我们的护理人员要求耐心，态度和蔼，语言沟通能力强，并经过了心理学的专业培训，为了治疗的连续性，安排专人负责固定患者人群，并保障与每位患者每次的沟通时间。其次是心理干预项目的选择。我们选择了支持性心理治疗、音乐放松疗法、合理情绪疗法三种干预措施，并根据病情需要做适度调整。

近年来，音乐疗法作为治疗手段已被广泛使用。音乐疗法是系统地应用音乐的特性，通过对人体的影响，协助个人在疾病或治疗过程中达到生理、心理、情绪的整合。在支持性心理治疗上，采用表扬、保证和鼓励等纯粹支持性技术，促进患者提高自尊。护理人员通过自身的态度向患者表达接受、尊重和关注，给出合理化建议。通过合理情绪疗法，帮助患者认识所患疾病的真实情况，使其认识到这种悲观情绪的发生，与自己存在不合理的信念有关，帮助患者扩展自己的思维角度，学会用合理的思维方式代替不合理的思维方式。还可以通过与其他患者讨论或实际验证的方法来辅助患者转变思维方式。随着不合理信念的消除，异常的紧张情绪可以减少或消除，并产生出更为合理、积极的行为方式。行为所带来的积极效果，又促进着合理信念的巩固与情绪的轻松愉快［14］。最后，通过情绪与行为的成功转变，从根本上树立起合理的思维方式，不再受异常的紧张情绪的困扰。

总之，心理干预是治疗卒中后抑郁的重要手段，结合药物治疗，通过心理-生理的交互作用，能唤起患者坚强的意志和康复的愿望，帮助患者建立战胜疾病，重返社会的的信心，尽快使患者坦然面对出现的健康问题，重新规划自己的生活目标，从而改善抑郁状态。增强患者主动参与治疗的积极性，及早进行康复锻炼。本实验结果显示两者联合使用，改善抑郁心境、促进神经功能的康复，效果比单用黛力新效果更显著。

1 郑彩娥，李秀云主编.实用康复护理学.第1版.北京:人民卫生出版社，2012.686.

2 刘力强，方艳伟，焦保华，等.氟哌噻吨/美利曲辛治疗老年脑卒中后抑郁症疗效观察.河北医药，2012，34:3701-3702.

3 李桂林，费静霞，冷文娟，等.综合护理干预对脑卒中后抑郁的影响.中国健康心理学杂志，2013，21:58-59.

4 姜乾金主编.心身医学.第1版.北京:人民卫生出版社，2007.234.

5 徐新献，姚武位，周婧，等.老年脑卒中后抑郁对康复训练疗效的影响.中国实用神经疾病杂志，2011，14:66-67.

6 刘娟，郑小军，马宝山.黛力新治疗脑卒中后抑郁的临床研究.吉林医学，2013，34:843-845.

7 饶俊平.抗抑郁治疗对脑卒中后抑郁患者神经功能康复的影响.吉林医学，2011，32:2298-2299.

8 卢蓉，王俊，孟艳秋.音乐疗法对老年脑卒中后抑郁患者的康复作用.西南国防医药，2012，22:405-406.

9 祁少军.脑卒中后抑郁57例临床分析.现代中西医结合杂志，2010，19:292-293.

10 肖韩艳，张本卓，袁春华.脑卒中后抑郁854例临床分析及其相关因素的研究.牡丹江医学院学报，2011，32:32-35.

11 白智华.脑卒中后抑郁的诊治进展.武警医学院学报，2010，19:911-913.

12 农宣桦，农永华.脑卒中后抑郁临床研究进展.社区医学杂志，2012，10:11-13.

13 顾爱华.脑卒中后抑郁影响因素调查分析.中国实用神经疾病杂志，2013，16:79-80.

14 钟秋园.心理康复治疗对老年脑卒中后抑郁病人的影响.现代预防医学，2012 39:2509-2510.