临床抗生素不合理用药原因分析及干预对策

王海琴

抗生素的产生和应用是20世纪医学领域一项最为卓著的成就，其治疗感染性疾病疗效确切，但是抗生素也是一把双刃剑，临床上常发生滥用抗生素、细菌耐药等不合理用药问题日益突出，也是医源性感染重要来源，也是导致药源性疾病的主要因素之一。抗生素应用不合理在加重患者家庭经济负担的同时造成医药资源浪费，另外增加了不良反应的发生危险性［1］。自WHO提出《遏制抗微生物药物耐药性的全球战略》之后，各国开始广泛关注耐药性问题，并制定相应的对策，医院为抗生素应用最为广泛的区域，规范化抗生素使用显得尤为重要［2］。本研究通过2012年5月至2013年5月抗生素应用合理性问题进行统计分析，并提出相应的措施，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究随机选择我院2012年5月至2013年5月2 400份病历或者处方，每月随机抽取100份门诊处方(A组)、50份手术患者病历(B组)、50例非手术患者病历(C组)，按照我国现行《合理应用抗生素药物考评标准》［3］对所抽取的200份病历或者处方进行分析，主要分析抗生素使用情况、抗生素不合理选用、抗生素不合理用药疗程、抗生素药物不正确给药等方面。

1.2 研究方法 参照《2012版抗菌药物临床使用强度及成人限定日剂量DDD值规范》［4］指导用于治疗目的的成人抗生素日剂量，未列出的抗生素则参照《新编药物学》(第十七版)以及《中华人民共和国药定日剂量DDD值规范》［5］，统计我院住院患者和门诊患者抗生素基本应用情况，按照用药频度(DDDs)值对其排序。

1.3 抗生素不合理应用调查 将所选的病历和处方进行统计分析，总结抗生素不合理应用类型，主要分为:无感染指征、选药不当、联合用药不当、局部用药不当、疗效不佳频繁换药、病原体检查或者药敏试验检查不及时、给药方式不当等。

1.4 干预措施

1.4.1 规范抗生素应用制度:临床应用抗生素存在较多的不合理现象根本原因是抗生素使用制度不规范和完善，由此，本院针对我院存在不合理问题进一步完善和规范用药制度，具体措施如下:①严格遵循分级管理制度，一线用药只能在临床医师签字同意后方能使用;二线用药要在主治医师职称以上的临床医生签字同意后应用;三线用药要在副主任或者主任医师签字同意后使用。患者病历上要真实客观的填写患者抗生素使用、更换、停用情况并分析其原因，将其纳入病历质量考核制度中。②建立细菌耐药性监测的制度，对于在治疗过程中需要应用抗生素的患者，入院之初即要采集细菌培养标本，根据其结果以及药敏试验的结果，针对性选择敏感性较强的抗生素。对于需立即使用抗生素患者，要根据患者实际病情并依据多年的临床治疗经验和原则合理应用抗生素，一旦得到细菌培养的结果则及时的更换疗效显著地抗生素，合理给药，促进临床疗效的提高［6］。③建立药物不良反应上报制度，在抗生素应用过程中患者如果出现不良反应，主管医生要如实填写药物不良反应报告，并在24 h内上报有关部门，对于重大的药物不良反应，要立即上报，早期处理，保障患者的生命安全。④临床药师定期查房，只有深入病房，了解各个科室抗生素的应用情况、治疗效果、药物不良反应，才能为临床医生在治疗过程中合理用药提供专业药学指导，制定出最合理的用药方案，合理用药，提高治疗效果，减少不良时间的发生。同时定期对临床医师进行抗生素药物合理应用知识的培训，树立其合理用药的理念，并在临床工作中认真落实。

1.4.2 制定科学合理的抗生素应用考核制度:只有明确的考核制度，才能进一步规范临床医师在工作中合理用药，促进患者的康复。具体措施如下:①建立并在实践中完善处方考核制度，严格遵循《处方管理办法》［7］，定期对我院住院部和门诊部医师的处方进行抽查，重点考察临床有特殊限制的药物使用情况。②贯切落实不良反应上报制度，定期组织临床医生学习如何正确合理应用抗生素，了解临床常用抗生素的不良反应，治疗过程中患者一旦出现不良反应要立即上报有关情况。③药剂科和检验科通力协作，分析研讨本院药敏试验的资料，了解抗药和耐药株使用情况，并将其及时真实的反馈给临床医生［8］。④检查并监督外科围手术期抗生素应用情况，控制用药的档次以及超长时间用药，促进抗生素合理利用率。

1.5 统计学分析 应用SPSS 18.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床抗生素用药情况分析 依据DDDs值将每月抽取的200份病历或处方共计2 400份进行排序，临床最常用的抗生素如左氧氟沙星、克林霉素、头孢曲松、阿莫西林、甲硝唑等。见表1。

表1 2 400份病历或处方中按照DDDs值排序结果统计

2.2 抗生素联用情况 分类统计住院患者病历和门诊患者处方，A组患者单用抗生素较多，联用较少，B组患者两种或者三种及以上抗生素联用患者明显多于C组和A组患者(P＜0.05)。见表2。

表2 3组患者抗生素联用情况分析 例(%)

2.3 抗生素应用不合理情况及干预效果分析 2 400份病历和处方中抗生素应用不合理152份(6.33%)，主要的原因为病原体检查或者药敏试验不及时、联合用药不合理、给药方式不合理等;自采用干预措施后，抗生素不合理数明显减少(χ2=10.32，P＜0.05)。见表3。

表3 抗生素应用不合理情况和干预效果分析 例(%)

3 讨论

随着医药科学技术以及工业不断发展进步，抗生素药物对于感染性疾病具有十分显著地效果，广泛应用于临床，已经成为防治感染性疾病主要用药，随着医药技术的不断进步，新型抗生素不断涌现，随之而来抗生素滥用和不合理应用在临床药物应用中情况日益突出，耐药性和抗药性菌株的产生导致疗效下降，严重影响临床治疗效果。有临床统计资料显示抗生素在临床应用占总处方的30% ～40%［9］，本研究随机选择我院2012年5月至2013年5月2 400份病历或者处方，其中抗生素应用患者1 190例，占49.58%，由此提示，我院滥用抗生素情况较为严重。

临床不合理应用抗生素主要是由于:(1)临床医师抗生素相关医学知识缺乏，随着医学事业不断发展和进步，专业分工或科室分布越来越细，每位临床医师均具有自己的专业领域。抗生素作为临床一种常用药物，并且伴随着医药科学技术不断发展进步，新型抗生素大量涌现，临床医师缺乏抗生素相关的药物知识则会导致在临床治疗过程中误用或者滥用抗生素。另外，部分临床医师缺乏刻苦钻研的精神，不努力提高自己的业务水平，未充分掌握并应用抗生素的药理知识指导临床合理用药，盲目诊断和处方以及依据以往的临床经验出发，大范围应用抗生素以达到治疗效果，进而造成抗生素不合理应用。(2)管理制度上的不足，现代药物治疗理念要求临床医师、药师、护师通力协作共同为患者临床用药治疗结果承担责任，形成医师、药师、护师之间良性的互相依存、相互合作与干预制约的关系链，促进临床合理用药［9］。但是，目前国内治疗或预防用药方案的制定是临床医师确定的，药师基本不能发挥作用，在实际工作中不参与临床用药方案的制定。这是由于医疗机构对于临床用药的监管力度不足，对临床医师用药处方行为缺乏强有力的技术支持以及行政干预措施，导致医护人员缺乏合理用药的理念，不能全面理解合理用药的临床意义［10］。(3)经济利益的驱动，抗生素滥用现象背后隐藏的是巨大的利益链。部分医疗结构将临床用药收入和医务人员的奖金挂钩，“医药不分”、“以药养医”，这必然会导致多用药、用“好药”、用贵药、用药不当的现象屡屡出现［11］。另外，由于我国目前研究能力、原创能力较弱，药品主要以仿制药为主，药品的生产经营企业过多、过滥，多为低水平重复生产抗生素，导致药品的名称混乱，说明书不规范等现象，必然会导致抗生素应用不合理。每个生产医药的企业都想方设法推销自己生产的药品，在市场营销过程中可能存在恶性竞争，促使临床医师不断增加抗生素药物的使用剂量进而提高自己的经济收入，引发不合理应用抗生素现象的发生［12，13］。本研究结果显示，临床抗生素不合理应用主要的类型为:病原体检查或者药敏试验检查不及时、联合用药不当、给药方式不当、无感染指征、疗效不佳频繁换药、选药不当、局部用药不当等，分类统计住院患者病历和门诊患者处方，门诊患者单用抗生素较多，联用较少，住院手术患者两种或者三种及以上抗生素联用患者明显多于门诊和住院非手术患者(P＜0.05);临床最常用的抗生素如左氧氟沙星、克林霉素、头孢曲松、阿莫西林、甲硝唑等。我院自2012年12月开始采取干预措施，临床不合理应用抗生素现象明显减少，结果提示，抗生素不合理数明显减少(χ2=10.32，P＜0.01)。

综上所述，为最大限度发挥其抗感染的效用，减少抗生素耐药性发生率，在临床实践中医务人员要严格遵循指征合理、科学、规范地应用抗生素，减少不合理应用抗生素的现象，指导医务人员合理用药，使其更好地服务于患者，发挥其最大的效用。

1 麦荣国.我院临床用药不合理情况分析.河北医药，2011，33:3009-3010.

2 李全瑞，王晶.发热门诊药物过敏史患者的临床分析.河北医药，2012，34:3336-3338.

3 蔡美娟.我院住院患者抗生素不合理使用采用干预效果的比较.海峡药学，2012，24:222-224.

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5 王梦芝.临床药师对儿科抗生素合理应用干预的研究.河北医药，2012，34:2045-2046.

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7 付燕霞，李连新.滥用抗生素的危害及应用措施.中国医药导刊，2011，13:866-867.

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9 李成，孙强.促进合理用药的干预措施研究综述.中国卫生政策研究，2012，05:10-15.

10 张晓云.“三结合”模式对抗菌药物不合理应用的干预研究.中国社区医师(医学专业)，2011，13:25-26.

11 翟所迪，毛璐，刘芳，等.多中心合理使用注射剂的对照干预研究.中国药学杂志，2005，40:155-156.

12 朱艳萍.2012年我院临床科室多重耐药菌的分析及干预.中国当代医药，2013，20:31-32.

13 周文光，褚卫明.综合干预对抗菌药物合理使用的影响临床研究.中国医药导刊，2012，14:1975-1976.