自制持续气道正压装置治疗开胸术后低氧血症

于沛涌

低氧血症是全麻开胸术后常见并发症，是威胁病人生命的主要原因之一，尤其是老年人及心肺功能不良者更易发生。我院2004年9月至2012年9月共做开胸全麻手术721例，其中发生低氧血症59例，占麻醉术后的8.18%，用我们自制的CPAP装置给氧，其中的30例，取得了很好的临床效果。并与鼻导管吸氧的29例进行了比较。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有患者苏醒后，不能耐受气管插管后拔出气管导管，回抢救室，经鼻导管吸氧，血氧浓度仍低于，SpO2＜90%，PaO2＜60 mm Hg者。其中男37例，女22例;年龄27～89岁，其中27～45岁9例，46～65岁23例，65岁以上27例。手术种类:肺叶切除术8例，胸膜剥脱术23例，食道手术8例，纵隔手术2例，多发性肋骨骨折并血气胸15例。所有患者随机分成2组，CPAP治疗组和鼻导管吸氧组。治疗前血氧浓度分别为(85±5.6)%和(85±5.4)%。2组年龄、性别比等一般情况，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均用麦瑞公司生产的监护仪PM-8000 监测 BP、P、ECG、SpO2，当 SpO2＜90%(鼻导管吸氧处理后)，检查血气。

1.2.1 CAPA装置的制作:根据患者面部状况，选一大小合适的面罩，用L型弯头连接，面罩充气2/3满，L形弯头处再接一直径2.3 cm，长5.6 cm的延长管，在延长管中、外1/3处用一6号皮内注射针头穿过，折弯，接上3 kg/cm2氧气，氧气流量调节到2～5 L/min即可产生2～12 cmH2O的压力。CPAP装置如图1。

图1 自制CPAP装置

1.2.2 应用:对于 SpO2＜90%，PaO2＜60 mm Hg(血氧)的30例患者应用CPAP装置。用#字带把面罩固定于面部，松紧以患者能耐受不漏气为原则，根据文秋里原理，由于持续气流通过喷嘴，吸气期通过文秋里效应掺入空气，并产生轻微气道正压，呼气期则由于喷出气流顶托构成一定正压，持续直至呼气终末，气压自不回零。通气3～5 L/min氧气即可产生2～10 cm H2O气道压力［1］。从7号针头处接氧气，98%患者在5～15 min之内即把氧浓度从75%～89%提升到95%以上。应用CPAP装置后99%患者SpO2达到95%以上，患者呼吸逐渐平稳，呼吸频率，潮气量基本达到正常，呼吸费力症状得到很好改善，维持病人在此状态下2～3 h后，呼吸循环逐渐平稳，逐渐减低氧流量，每次减少0.5 L/min，每30分钟减少1次，减到3 L/min时，血氧饱和度仍维持在95%以上，撤离CPAP装置，改为鼻导管吸氧。氧流量与产生气道压的关系见表1。氧浓度降低，应用CPAP装置所应用的氧流量见表2。

表1 氧流量与气道压比较表

表2 血氧浓度降低应用氧流量提升的血氧浓度

1.2.3 观察指标:观察其 5、15、30、60 min 血氧饱和度的变化。

1.3 统计学分析 应用SPSS 15.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

应用CPAP装置后，30例患者缺氧状况均明显好转，SpO2＞95%，改为鼻导管吸氧，患者状况充分好转。而应用鼻导管吸氧的29例患者中，7例患者缺氧状况仍不改善，改为CPAP装置供氧后，6例缺氧症状得到明显改善，SpO2＞95%;1例效果欠佳，SpO2仍在85%以下，改为无创呼吸机通气进行治疗。其中用CPAP装置治疗4～8 h者24例，9～36 h者12例。见表3。

表3 CPAP治疗组与鼻导管吸氧组治疗后血氧浓度变化对照表%，±s

表3 CPAP治疗组与鼻导管吸氧组治疗后血氧浓度变化对照表%，±s

组别 治疗前血氧浓度氧流量(L/min)治疗后血氧浓度的变化5 min 15 min 30 min 60 min CPAP组85 ±5.6 3 ～5 94 ±3.5 95 ±3.5 96 ±3.0 97 ±3.0鼻导管组85 ±5.4 3 ～5 88 ±2.8 90 ±3.5 91 ±3.5 92 ±3.0

3 讨论

开胸手术后，由于全身麻醉药的残留影响，胸痛，气管或支气管插管的刺激，呼吸道分泌物增加，手术操作所造成的肺充血等因素，使患者的动脉血氧饱和度有一定降低。全身麻醉后苏醒恢复期，麻醉已经很浅，病人已不能耐受气管插管，这时虽然SPO2低，但只能拔出气管导管，改为面罩或鼻导管吸氧。其中部分病人因为麻醉、手术对肺功能的影响，手术后一段时间内，患者(主要是胸内以及上腹部手术)可以出现低肺容量综合征，表现为潮气量，肺活量及功能残气量下降。这一方面可以造成通气不足及通气/血流比例失调，低氧血症;另一方面，也是引起术后肺不张，肺部感染的主要原因。使机体氧供不能满足机体代谢需要，而引起缺氧意外［2］。

尤其易发生于高龄患者及心肺功能比较差的患者，胸部手术及休克患者发生低氧血症的发生率比较高。脑组织细胞对缺氧耐受性较差，尤其是大脑皮质［3］。缺氧后引起呼吸中枢的抑制，呼吸中枢的抑制，又使呼吸变浅变慢，使缺氧更加严重，加重心脑等重要脏器的缺氧，形成恶性循环。我们用自制的CPAP装置进行治疗，能使98%的患者血氧维持在95%以上。根据文秋里原理，通过皮内注射针头，在氧气压力达到3 kg/cm2，流量达到3～5 L/min时，可产生4～12 cm H2O持续气道正压，使萎陷的气道及肺泡处于持续开放状态，增加呼气末肺容量和跨肺压，并增加FRC，肺泡直径增大，使原来委陷的肺泡增大。另外，CPAP也能提高肺氧浓度和肺泡—肺动脉之间的氧压力差，使肺氧易向血液中扩散，迅速提高血氧浓度，改善脑供氧，纠正缺氧状态。CPAP装置除了用于术后低氧血症，呼吸支持外，还可以用于ARDS的早期治疗、新生儿透明膜病，支气管哮喘、左心衰竭和肺水肿、肺炎、支气管炎、连枷胸和其他胸部的严重损伤等治疗。在进行CPAP的治疗过程中，氧气的流量应该从2～3 L/min开始，观察3～5 min，效果欠佳后，逐渐增加流量(压力)，最大流量5 L/min。

无论那种给氧方式还必须做好患者的排痰护理。及时吸痰排痰，保持呼吸道通畅。吸痰的指征是:翻身前听诊，患者咽喉部有痰鸣音，肺部有音;咳嗽时有痰鸣音［4］;伴或不伴有血氧饱和度的进行性下降。吸引应耐心、轻柔、彻底。对于咳痰无力者应帮助其采取体位引流方式，尽可能排出积存在呼吸道内的分泌物，并给予吸引。吸痰时注意先吸痰鸣音多的部位，痰位置高时应由上向下吸引，痰位置深则从下向上边吸边提。吸痰管插至有阻力感觉时后退1～2 cm，使管口游离后再进行吸引，避免损伤黏膜;吸痰管必须在无负压情况下轻轻插入，切莫边插管边吸引，造成通气不足，缺氧加重;吸引压力一般不超过25 mm Hg［5］。

鼻导管吸氧只能提高吸入氧浓度而没有上述作用，所以对改善缺氧效果不明显，而经气管插管和无创呼吸机进行治疗，增加患者痛苦和经济负担。我们自制的CPAP装置，免除了气管插管的操作和创伤，具有如下优点:(1)患者耐受良好，无机械通气的恐惧和不适，无人机对抗现象;(2)患者可以更灵活的转动头部，不影响自由活动;(3)不用镇静药和肌松药;(4)患者可以进食、说话，不影响患者正常生活;(5)效果良好，能使98%的患者低氧血症改善;(6)适用于各级医院尤其是县级以下医院的应用。当然，CPAP治疗也不是万能的，对于特重度低氧血症和呼吸衰竭的患者仍用气管插管和机械通气治疗为好。

1 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社，2000.1197-1198.

2 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.第3版.北京:人民卫生出版社，2003.2411，2412.

3 曾因明，孙大金主编.重症监测治疗与复苏.第1版.上海:上海科学技术文献出版社，2003.289-302.

4 赵血颜.呼吸机相关性肺炎控制方法的探讨.中华护理杂志，2004，40:545.

5 苏鸿熙主编.重症加强监护学.第1版.北京:人民卫生出版社，1996.244-261.