行为治疗结合托特罗定治疗BPH患者夜尿增多的临床观察

吴锴 孟庆松 高勇前 张明 王东彬 杨书文 黎玮

国际尿控学会(international continence society，ICS)将夜尿定义为夜间发生1次或1次以上干扰睡眠的排尿［1］。这个定义表明，夜间起床是以排尿为目的的才可以称为夜尿，而并不是夜间排尿都可归结于夜尿［2］。夜尿增多主要通过影响正常睡眠，使患者出现精神疲惫，影响生活质量［3］，严重者可导致神经衰弱，使得机体抵抗力下降，器质性病变发生率升高。据相关流行病学文献报道，每晚夜尿次数达3次以上者平均患病时间＞75 d/年，并会间接导致病死率增加［4］。夜尿增多作为储尿期下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)之一，目前，单独的药物治疗如 α-受体拮抗剂、M受体拮抗剂对夜尿增多的治疗效果有限，而行为治疗对尿频、尿急及夜尿增多等下尿路症状有效［4］，且具有简便、易行、经济等特点。本研究着重观察行为治疗结合M受体拮抗剂托特罗定对前列腺增生患者夜尿增多的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年2～11月以夜尿增多为主要症状就诊的前列腺增生患者48例。入选标准:年龄≥60岁，B超证实为前列腺增生，夜尿次数≥2次。排除标准:膀胱出口梗阻及膀胱颈纤维化者;下尿路感染诊断明确者神经系统或精神疾病难以配合行为治疗的患者;酒石酸托特罗定过敏者;存在尿潴留、胃滞纳、窄角型青光眼等用药禁忌症的患者;接受已知可能与M受体拮抗剂(酒石酸托特罗定)相互作用的药物(如大环内酯类抗生素、抗真菌药等)治疗的患者。入选患者，均获知情同意，随机分为酒石酸托特罗定联合行为治疗组和单用托特罗定组，每组24例。2组患者年龄、治疗前前列腺体积、心脑血管疾病例数、糖尿病例数及夜尿情况的比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较n=24，±s

表1 2组患者一般资料比较n=24，±s

指标 托特罗定联合行为治疗组 单用托特罗定治疗组 P值年龄(岁)67.5 ±5.4 68.3 ±4.4 ＞0.05心血管疾病(例) 8 6 ＞0.05糖尿病(例) 3 5 ＞0.05前列腺体积 35.6 ±3.1 36.5 ±3.0 ＞0.05夜尿次数 3.2 ±1.0 2.9 ±0.9 ＞0.05夜间尿量 646±139 653±133 ＞0.05 QOL评分4.3 ±1.3 4.6 ±1.1 ＞0.05

1.2 治疗方法 托特罗定结合行为治疗组患者均予以生活方式干涉(包括限制含咖啡因、乙醇等利尿性食物及液体摄入和控制24 h液体摄入量及睡前适当减少液体摄入)及膀胱训练(包括延迟排尿及简单的尿急控制技巧)，所有患者均被告知应逐渐增加间隔时间，最终达到间隔时间为3～4 h，尽量使每次排尿量达到300～400 ml，并要求患者尽量作到尿急感觉消失后再排尿(通过教会患者定时行盆底肌肉收缩及转移注意力等简单技巧实现)。2组患者均口服酒石酸托特罗定缓释片4 mg，1次/d。

1.3 疗效评价标准 在研究开始前及治疗4周后要求所有患者完成7 d排尿日记，记录患者夜尿次数、夜尿量及QOL评分。

1.4 统计学分析 应用SPSS 20.0统计软件，计量资料以表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 48例入选患者，其中单独应用M受体拮抗剂治疗的托特罗定组24例，托特罗定结合行为治疗组24例，在治疗中，托特罗定组有2例，托特罗定结合行为治疗组有1例，因口干退出治疗。

2.2 治疗4周后随访，托特罗定联合行为治疗组平均夜尿次数由 3.2次减至1.7次，夜间尿量减少至525 ml。单独使用托特罗定治疗组夜尿次数由2.9次减至2.2次，夜间尿量减少至605 ml(P＜0.05)。2组患者QOL评分均降低，托特罗定联合行为治疗组，降至2.8，单独托特罗定治疗组，降至3.2。治疗4周后对完成治疗的患者进行调查，托特罗定联合行为治疗组43.4%的患者认为夜尿情况有改善，而单独应用托特罗定组为27%。见表2。

表2 2组患者治疗后夜尿情况及QOL评分n=24，±s

表2 2组患者治疗后夜尿情况及QOL评分n=24，±s

注:与单用托特罗定治疗组比较，*P＜0.05

指标 托特罗定联合行为治疗组 单用托特罗定治疗组夜尿次数(次) 1.7 ±0.5*2.2 ±0.8夜间尿量(ml) 525±117* 605±136 QOL 评分(分) 2.8 ±1.1*3.2 ±1.0

3 讨论

目前，越来越多以夜尿增多为主要症状的BPH患者就诊于泌尿外科门诊。夜尿的发病机制尚未完全清楚，可能由多种因素引起的，主要包括膀胱储尿功能障碍、单纯夜间尿液生成增多及睡眠呼吸暂停［5］。目前认为，夜尿增多是BPH/LUTS患者最早出现和最常见的症状［6］，BPH是通过膀胱出口梗阻引起一系列病理生理改变，从而影响膀胱功能，导致夜间膀胱容量减低使夜尿增多［7］。但有研究发现已行前列腺手术的患者夜尿症状并没有消失［8］，说明前列腺增生并不是引起BPH/LUTS患者夜尿增多的唯一原因［9］。前列腺增生患者，常同时存在尿量增多及夜间膀胱容量降低，因此单用M受体拮抗剂或α受体拮抗剂难以达到满意的效果，有国外研究报道，α1受体拮抗剂治疗BPH患者时，夜尿次数的改善率不足15%［10］。

M受体阻断剂做为治疗夜尿增多的常用药物之一，目前已上市的代表药物之一为托特罗定［11］。正常人体逼尿肌中主要分布的乙酰胆碱受体为M2受体及M3受体，其中M2受体占优势，与M3受体比例常为3∶1。在储尿期，乙酰胆碱作为递质可通过神经元和非神经元来源(如尿路上皮－尿路上皮下)两种途径释放，直接或间接(通过增加逼尿肌张力)兴奋尿路上皮下和逼尿肌内的传入神经，从而使逼尿肌收缩。M受体阻断剂可以通过抑制逼尿肌收缩及增加膀胱容量达到治疗夜尿的目的［12］。同时，部分研究表明，M受体阻断剂减少夜尿次数及夜间尿量所占的比例［13］。行为治疗，因其简便、易行、经济负担小及副作用轻微，已成为治疗夜尿的一线治疗方法之一。其中液体管理，包括液体摄入量的控制及对产生利尿作用饮品的限制，可减少夜尿次数及尿量，而膀胱训练，可使患者掌握控制一些实用技巧，按照排尿时间表排尿，恢复膀胱功能，改善膀胱顺应性。

本次研究，通过对应用行为治疗结合M受体拮抗剂与单独使用M受体拮抗剂治疗的两组前列腺增生患者进行比较，发现结合行为治疗的前列腺患者夜尿改善情况较单纯药物治疗的患者明显，且生活质量提高明显。但目前国内外尚缺乏大规模循证医学证据。另外，治疗停止后是否会出现严重反弹需深入研究。本研究不足之处在于研究入选样本量较少，每组24例，使统计学分析时存在一定的偏倚，希望今后能够加大样本例数，进一步完善该研究，减轻患者夜尿增多的痛苦。

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