儿童大叶性肺炎病原学分析

刘新锋 赵志妙 张中平 刘建华 李金英 安淑华

大叶性肺炎是儿童时期比较严重的下呼吸道感染性疾病，近年来随着时代的变迁及抗生素的广泛应用，病原谱发生了较大变化，耐药菌株也越来越多，这就使病原菌的检测成为必要。本研究通过对河北省儿童医院呼吸科儿童大叶性肺炎的病原构成及不同年龄组病原分布的分析，了解我院儿童大叶性肺炎的病原分布特点，为临床合理用药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 河北儿童医院呼吸科2011年9月至2012年8月住院治疗的246例大叶性肺炎患儿。

1.2 检测方法

1.2.1 体液:将合格痰标本、肺泡灌洗液、胸腔积液进行细菌培养及药敏鉴定，同时将肺泡灌洗液及胸腔积液采用荧光定量PCR(FQ-PCR)技术检测MPP-DNA。

1.2.2 静脉血:采用间接免疫荧光法(IFA)检测呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)、流感病毒(IFV)、副流感病毒(PIV)IgM抗体，应用ELISA法检测支原体(MPP)IgM抗体。

1.3 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

病原阳性病例为168例，病原阳性率为68.3%，单纯病原体感染97例(39.4%)，混合病原体感染71例(28.9%)，不明原因78例(31.6%)。细菌阳性率35.8%(88 例)，单纯细菌阳性率10.1%(25 例)，病毒阳性率10.2%(25例)，单纯病毒阳性率4.1%(10例)，支原体阳性率51.2%(126例)，单纯支原体阳性率25.2%(62例)。细菌种类及年龄分布见表1，病毒种类及年龄分见表2，不同年龄组病原体检测结果见表3。

表1 细菌种类及年龄分布 例

表2 病毒种类及年龄分布 例

表3 不同年龄组病原体检测结果 例

3 讨论

大叶性肺炎是肺泡炎性病变，起病急，病程长，易发生并发症，既往研究发现肺炎链球菌为该病的主要病原，近年来随着时代的变迁及抗生素的广泛应用，耐药菌株越来越多，病原谱也发生了较大变化，这就使病原菌的检测成为必要。痰液做为下呼吸道的分泌物，是临床检测病原微生物最方便易得的标本，为目前临床常规使用的病原检测方法。但是，由于痰液易受鼻咽部及口腔正常菌群的影响，痰培养在病原诊断中的价值容易引起争议，但据报道，鼻咽部细菌定植与肺炎病原有一定的关联［1］，而且国内及国外更多的研究表明合格的痰标本在CAP的病原学诊断中具有重要意义［2，3］。目前检测呼吸道病毒的方法很多，但都存在局限性，且对病原的阳性率存在一定争议，据宋秦伟等［4］的研究，在儿童呼吸道病毒感染病原诊断中，血清特异性抗体检测虽与抗原检测的结果有差异，但对儿科呼吸道感染的早期快速诊断有一定的应用价值，可供临床医生参考。目前诊断支原体感染，临床主要依靠血清学方法，但由于支原体抗体产生时间较晚，在急性期该方法灵敏度欠佳，难以满足早期诊断要求，钟礼力等［5］的研究表明荧光实时定量PCR检测肺泡灌洗液MPP-DNA是早期MPP特别是难治性MPP病原诊断的可靠方法，优于血清MPP抗体检测。

儿童期大叶性肺炎大多见于3岁以上儿童，年长儿较多，发病率呈逐年上升趋势，本研究显示，3岁以上发病人数最多，考虑与此年龄段的患儿机体防御能力逐渐成熟，肺部感染后能使病变局限于一个肺叶或一个段而不致扩散有关，但近年来大叶性肺炎发病年龄有下降趋势，本组资料中年龄最小者2个月。病原方面，本研究显示各年龄段病原体有差别(P＜0.05)，＜3岁以混合感染为主，考虑与本年龄段患儿年龄小，抵抗力差有关，≥3岁以单纯支原体感染为主。既往认为大叶性肺炎病原菌以肺炎链球菌多见，近年来，国内外专家学者发现，随着抗生素的广泛应用，耐药菌株的不断增加，以及实验室检查技术的提高，由肺炎链球菌感染引发的大叶性肺炎已逐渐减少，而由肺炎支原体、其他细菌及病毒等病原体感染引起的大叶性肺炎正在逐渐增多［6］，尤其是肺炎支原体(MP)，所致大叶性肺炎在儿童期近年来有增多趋势，在学龄儿童中有时达50% ～70%［7］，本组研究显示在大叶性肺炎中支原体占51.2%，与文献报道一致，因此国外学者已建议将大环内酯类抗生素作为学龄期肺炎患儿经验性抗生素选择的一线药物［8］，但本研究亦显示，单纯支原体感染率较低，仅为25.2%，支原体合并细菌感染率较高，临床上应注意大环内酯类与β-内酰胺类药物的联合应用，目前，β-内酰胺类联合大环内酯类药物是北美和欧洲CAP指南中最经典且一致的经验性治疗方案，优点在于能覆盖细胞外病原体(包括耐药株)和细胞内非典型病原体［9］，目前此种方案在上述国家已经过多次临床使用且评价良好，能够减少住院时间、降低病死率，但在我国尚缺乏相应的统计和评估资料。本研究共检出细菌88例(35.8%)，仅次于支原体，位居第二位，前3位细菌为肺炎链球菌(prn)、流感嗜血杆菌(hin)、非发酵革兰阴性杆菌(nfr)，显示肺炎链球菌仍为本地区本年度大叶性肺炎中最常见细菌病原，与许多学者的研究一致。大叶性肺炎中，病毒感染率较低，仅为10.2%，主要病毒为呼吸道合胞病毒，与刑娜等［10］的报道以腺病毒为主不一致，分析原因可能与研究时间、医院来源及患者不同有关。

总之，近年来儿童大叶性肺炎已成为由支原体、细菌、病毒、混合或单一感染的多病原体疾病，而且与年龄分布相关，所以在临床工作中，应及时行体液培养及药敏鉴定，明确病原，针对性用药，避免抗生素的滥用，也不能忽视不同种类药物的联用，以免延误病情。

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2 杨清泼.痰培养在治疗呼吸系统疾病中的价值应用.中国实用医药，2006，1:45-46.

3 Lahtil E，Peltolal V，Waris M，et al.Induced sputum in the diagnosis of childhood community-acquired pneumonia.Chest，2009，64:252-257.

4 宋秦伟，朱汝南，邓杰，等.血清特异性抗体检测在儿童呼吸道病毒感染病原诊断中应用的探讨.中华儿科杂志，2012，50:440-444.

5 钟礼立，彭力，黄寒，等.支气管肺泡灌洗液荧光定量PCR对儿童肺炎支原体肺炎诊断研究.中国当代儿科杂志，2011，13:191-194.

6 王美娟，季伟，周卫芳，等.大叶性肺炎与支气管肺炎的临床表现和病原学差异.实用儿科临床杂志，2010，25:246-292.

7 袁壮，薛辛东主编.儿科危重症与疑难病例诊治评述.北京:人民卫生出版社，2002.622-611.

8 Lee PI，Wu MH，Huang LM，et al.An open，randomized，comparative study of clarithr2omycin and erythromycin in the treatment of children with community2acquired pneumonia.J M Icrobiol Immunol Infect，2008，41:54-61.

9 Rzeszutek M，Wierzbowski A，Hoban DJ，et al.A review of clini-cal failures associated with macrolide-resistant Streptococcus pneumo-niae.Int JAntimicrob Agents，2004，24:95-104.

10 邢娜，宋丽君.儿童大叶性肺炎570例临床分析.中国妇幼保健杂志，2010，25:195-197.