不同医疗保险对维持性血液透析患者血常规及部分血生化指标的影响

2014-03-29吴鹰马海智

河北医药 2014年20期

吴鹰马海智

我国成年人群中慢性肾脏病患病率达10.8%，近1.2亿［1］，肾脏损害和进行性恶化最终导致慢性肾功能衰竭，至终末期时需肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。血液透析应用广泛，治疗效果良好，但费用高，医疗保险为此提供一定的经济支持。我国基本医疗保险主要分为三类:城镇职工基本医疗保险(简称医保)、城镇居民基本医疗保险(简称居民保险)和新型农村合作医疗(简称新农合)。与医保相比，新农合维持性血透(maintenance hemodialysis，MHD)患者的自付医疗费明显较高，而血透频率却较低［2，3］，居民保险和新农合的情况相似。因此，本文对2011年3月我院不同医疗保险(医保和非医保)MHD患者进行横断面研究，对比了血常规和部分血生化指标，以有助于了解不同医疗保险下MHD患者疾病控制及生活质量情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年3月在我院血液透析中心接受MHD患者45例。所有患者均参加医疗保险，且年龄＞18岁，医保组18例，非医保组27例。除外不规律行血液透析者及拒绝抽血行血常规及血生化检验者。所有患者均接受纠正贫血和酸中毒、补钙、控制血压等药物治疗。使用德国费森尤斯4008B和4008S血液透析机，及贝朗710500R血液透析机，一次性使用聚砜膜透析器(膜面积 1.3 m2、1.4 m2)，碳酸氢盐透析液，血流量为 180～250 ml/min，透析液流速为500 ml/min，进行常规血液透析;每次透析时间为4 h;血透频率根据患者病情及交通和家庭经济状况等确定。

1.2 方法采集临床资料:年龄、性别、民族、原发病、血透龄及血透频率。血液标本为常规血液透析前空腹静脉血，用SYSEM XE2100全自动血细胞分析仪检测血常规，日立7180全自动血液生化分析仪检测血生化指标，包括肝功、肾功、电解质和血脂，严格按照操作说明进行。

1.3 统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，连续性变量先进行正态性检验，正态分布时采用表示，偏态分布的连续变量采用M(QR)即中位数(四分位数间距)表示，2组间差异的比较于正态分布且方差齐时采用两独立样本t检验，正态分布但方差不齐时采用t’检验，非正态分布时采用两独立样本非参数检验，计数资料采用χ2检验，所有P值均为双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料共45例MHD患者，原发病为慢性肾炎者27例(医保6例，非医保21例)，糖尿病6例(医保5例，非医保1例)，痛风4例(均为医保)，其他疾病5例(医保中高血压和左肾切除并右侧多囊肾各1例，非医保中泌尿系结石、慢性肾盂肾炎和垂体瘤各1例)，不详3例(医保1例，非医保2例)。医保组年龄跨度为32～76岁，血透龄跨度为2～55个月;非医保组年龄跨度为19～65岁，血透龄跨度为1～41月。非医保组年龄较小，2组的平均年龄相差11.11岁(95%CI:3.76 ～18.76，P＜0.01);血透频率在2 组间亦有差异，医保组中有16例(88.9%)不低于2次/周，其中有 2例为 3次/周，但非医保组仅有 10例(37.1%)为 2 次/周，无 1 例 3 次/周(P＜0.01)。2组在性别比、民族和血透龄的差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 血常规比较非医保组白细胞计数高于医保组(P＜0.05);虽然中性粒细胞计数和中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil lymphocyte ratio，NLR)也较高，但差异无统计学意义。2组间红细胞、血红蛋白和红细胞压积无差异(P＞0.05)。见表2。

表1 医保和非医保维持性血液透析患者一般资料比较

表2 医保和非医保维持性血液透析患者血常规结果比较±s，M(QR)

项目医保组非医保组 Z/t值 P值WBC(109/L) 5.41(4.36-6.99) 6.16(5.16-8.27)Z= －1.993 0.046中性粒细胞(109/L) 3.41(3.06 －5.05)4.60(3.44 －6.12) Z= －1.877 0.061淋巴细胞(109/L) 1.10(0.80 －1.46)1.16(0.91 －1.57) Z= －0.811 0.417 NLR 3.19(2.18 － 4.59)3.57(2.47 －5.18) Z= －0.880 0.379 RBC(1012/L) 3.24 ±0.74 3.14 ±0.63 t=0.499 0.620血红蛋白(g/L) 97.44 ±21.96 95.11 ±1.07 t=0.378 0.707红细胞压积(%) 29.31 ±6.26 28.22 ±5.55 t=0.615 0.542血小板(109/L)145.72 ±56.08 172.19 ±65.17 t= －1.409 0.166

表1医保和非医保维持性血液透析患者一般资料比较2.3 血生化比较非医保组二氧化碳结合力和直接胆红素较低，而尿素、肌酐、钠、磷和钙磷乘积均显著高于医保组(P＜0.05)。2组在白蛋白、电解质及血脂的差异无统计学意义。见表3。

表3 医保和非医保组维持性血液透析患者血生化比较结果±s，M(QR)

项目医保组非医保组 Z/t值 P值总胆红素(μmol/L)6.86 ±1.69 5.62 ±2.32 t=1.947 0.058直接胆红素(μmol/L) 2.15(1.40-2.55) 1.40(1.10 －2.10) Z= －2.018 0.044间接胆红素(μmol/L) 4.66 ±1.29 3.93 ±1.75 t=1.519 0.136 ALT(U/L) 21.00(13.75 －27.50)19.00(10.00 －56.00) Z= －0.035 0.972 AST(U/L) 19.50(11.00 －30.00)20.00(15.00 －27.00) Z= －0.580 0.562总蛋白(g/L) 70.68 ±10.42 69.78 ±6.79 t=0.324 0.748白蛋白(g/L) 41.07 ±6.54 41.85 ±3.56 t= －0.466 0.646球蛋白(g/L) 29.62 ±6.91 27.93 ±5.18 t=0.884 0.384白/球比 1.44 ±0.35 1.55 ±0.31 t= －1.050 0.300透析尿素(mmol/L) 21.75 ±8.29 29.19 ±10.87 t= －2.465 0.018透析肌酐(μmol/L) 981.78 ±371.64 1283.11 ±497.69 t= －2.191 0.034尿酸(μmol/L)) 449.22 ±98.82 446.74 ±145.62 t=0.063 0.950 TC(mmol/L) 4.15 ±1.19 4.40 ±1.45 t= －0.584 0.562 TG(mmol/L) 1.32(0.99 －2.22) 1.55(1.07 －2.05) Z= －0.443 0.658 HDL-c(mmol/L) 0.76(0.62 －1.12) 0.90(0.69 －1.09) Z= －0.332 0.740 LDL-c(mmol/L) 2.34 ±0.80 2.66 ±1.15 t= －1.013 0.317载脂蛋白 A1(g/L) 1.12 ±0.34 1.22 ±0.34 t= －0.955 0.345载脂蛋白 B(g/L) 0.65(0.54 －0.74) 0.72(0.54 －0.82) Z= －0.924 0.356脂蛋白(a)(mg/dL) 27.10(7.98 －56.23)22.60(12.20 －32.40) Z= －0.246 0.806 CO2 结合力(mmol/L) 18.47 ±2.98 15.14 ±4.62 t=2.687 0.010钾(mmol/L) 5.47 ±0.90 5.46 ±0.97 t=0.032 0.975钠(mmol/L) 141.56 ±2.28 142.93 ±2.17 t= －2.036 0.048氯(mmol/L) 105.00 ±4.06 105.15 ±4.65 t= －0.110 0.913镁(mmol/L) 1.05 ±0.30 1.05 ±0.20 t=0.039 0.969磷(mmol/L) 1.85 ±0.53 2.48 ±0.86 t= －2.773 0.008钙(mmol/L) 2.18 ±0.26 2.06 ±0.33 t=1.262 0.214钙磷乘积 3.75(3.20 －4.73) 4.58(3.92 －5.60)Z= －2.016 0.044

3 讨论

微炎症状态是一种非病原微生物感染引起的非显性炎症状态，MHD患者在微生物、内毒素、各种化学物质、补体、免疫复合物等刺激下，激活单核巨噬细胞系统，释放C反应蛋白等促炎症细胞因子，引发持续存在的轻微炎症反应。这种微炎症状态是慢性肾衰多种严重并发症的主要原因，与感染、营养不良、贫血及动脉硬化和心脑血管事件发生率增加等有关，而这些是MHD患者高死亡率和住院率的主要危险因素［4］。本文未检测超敏C反应蛋白、白细胞介素1和6、及肿瘤坏死因子α等反映微炎症状态的指标，但结果显示非医保组白细胞较高高于医保组。同时非医保组NLR均值大于3.5，医保组则低于3.5，虽然差异无统计学意义，但有研究显示NLR＞3.5是MHD患者发生心血管事件的危险因素［5］。

正常人80%～85%总胆红素来源于红细胞破坏生成的血红蛋白。胆红素能抗自由基、抗脂质过氧化及抗免疫与炎症反应［6］。循环中不同类型的胆红素均是有效的抗氧化物质;脂质过氧化引起的低密度脂蛋白氧化修饰是引起动脉粥样硬化形成的病理变化和损伤过程中重要危险因子，低密度脂蛋白主要在动脉壁内皮下间隙进行氧化修饰;而胆红素绝大部分结合于白蛋白上并分布到血管腔外空间，白蛋白携带胆红素进入到巨噬细胞引起的氧自由基损伤部位发挥抗氧化作用［7］。因此胆红素对冠状动脉有保护作用，胆红素浓度低者患冠心病的危险性增加［6］。有研究发现慢性肾衰终末期患者的总胆红素、直接及间接胆红素均低于正常对照组，而血透后更低［8］。本文分析结果显示非医保组直接胆红素低于医保组，总胆红素和间接胆红素在两组间虽无统计学意义的差异，但均值亦低于医保组。

唐雅文［9］发现血肌酐和血磷水平是影响MHD患者生存的危险因素，血肌酐的相对危险度为0.983，血磷水平为94.895。张东亮等以原发病为慢性肾小球肾炎的MHD患者为研究人群，发现透析开始时年龄、透析前血肌酐和尿素、透析前血桨钙磷乘积、及反应透析充分性的简易算法KT/V为死亡的预测因素;开始透析年龄越大(60岁为界)死亡率越高，而KT/V和透析前血肌酐及尿素是死亡的保护因素［10］。目前认为透析前血肌酐、尿素和白蛋白在一定程度上反映机体的营养情况，营养不良是MHD患者的死亡危险因素。郑曼韬等报道新农合和居民保险MHD患者营养不良发生率高于医保MHD患者，对营养不良者经饮食指导、改善食欲、心理疏导、营养药物支持、纠正贫血、改善酸中毒、提高透析充分性、保证透析用水透析液质量等干预措施后，营养各项指标明显好转，同时透析中各种并发症减少，患者生活质量得到提高［11］。本文结果显示非医保组透析前血肌酐和尿素均明显高于医保组，但透析前血磷和钙磷乘积亦较高，同时二氧化碳结合力较低，而白蛋白在2组间无差异。结合本文MHD患者情况，非医保组透析前血肌酐和尿素较高应当是透析不充分的表现，而非营养状况较好。

有研究发现59.1%MHD患者有高血压(血压超过140/90 mm Hg)，而慢性肾衰终末期患者(包括透析及未透析者)血钠水平与高血压之间存在正相关，但仅MHD患者而言，此相关性未被证实［12］。赖寒等［13］发现透析频率每减少1次/周，死亡风险增加40.7%;血钠每降低5 mmol/L，死亡风险增加14.6%(血钠水平:死亡组为(130.00 ±6.00)mmol/L，对照组为(140.00±5.00)mmol/L。本文中非医保组透析前血钠水平较高，但两组血钠平均值均大于140mmol/L;然而非医保组血透频率比医保组低。

本文中非医保组较年轻，平均年龄仅42.9岁，由此推测非医保组患者病情和治疗对家庭经济等的影响可能大于医保组。

不同医疗保险MHD患者年龄、血透频率和血白细胞有差异，同时部分血生化指标结果亦有差异，包括直接胆红素、透析前血肌酐和尿素、代谢性酸中毒、血磷和钠及钙磷乘积;在贫血、血浆蛋白及血脂方面未发现有差异。

1 Zang L，Wang F，Wang L，et al.Prevalence of chronic kidney disease in China:a cross－ sectional survey.Lancet，2012，379:815-822.

2 陈正祥，程晓明，李冀男，等.杭州市终末期肾病血液透析患者疾病经济负担研究.中国卫生经济，2005，24:44-47.

3 龚智峰，唐盛，闭闵，等.维持性血透患者经济负担调查与分析.中国卫生质量管理，2010，17:87-89.

4 焦占峰，白光辉.维持性血液透析患者微炎症状态研究的意义及进展.中国血液净化，2010，9:675-677.

5 李博，王立华，姜埃利.血液透析患者中性粒细胞/淋巴细胞与心血管事件关系.天津医科大学学报，2012，18:81-84.

6 高新春.胆红素水平与冠心病的关系的研究进展.中国现代医生，2008，46:45-46，63.

7 王旭，于晓玲.胆红素抗低密度脂蛋白氧化修饰的可能作用及实验证据.中国临床康复，2005，9:130-131.

8 武翔，冯爱桥，黄勇，等.维持性血液透析对血清胆红素水平的影响.中国现代医学杂志，2005，15:1413-1414，1417.

9 唐雅文.维持性血液透析患者生存风险分析.国际移植与血液净化杂志，2012，10:42-44.

10 张东亮，王质钢.影响维持性血液透析患者死亡危险因素分析.中华流行病学杂志，2003，24:508-511.